Питание при критических состояниях и органной недостаточности

Питание при критических состояниях и органной недостаточности — это область клинической нутрициологии, изучающая особенности обеспечения питательными веществами пациентов в остром и тяжелом состоянии, когда нарушены метаболизм, функция органов и пути введения пищи. Она охватывает интенсивную терапию и дисфункцию отдельных систем органов, где стрессовая реакция, воспаление и измененный метаболизм субстратов меняют то, что организм может использовать и переносить.

Definition

Изучение оценки и поддержки питания у пациентов, чье критическое состояние или недостаточность одной или нескольких систем органов изменяет потребности в энергии и белке, метаболизм субстратов и безопасное введение питательных веществ.

Scope

Эта область знакомит читателя с нутритивной поддержкой у пациентов в критическом состоянии и с органной недостаточностью: у остро критически больных пациентов в целом, а также в контексте специфических органных патологий, таких как заболевания почек, респираторные заболевания, сепсис с иммунной модуляцией, травмы и ожоги. Она описывает общую физиологию катаболического стресса и дискуссии относительно сроков, путей и доз нутритивной поддержки, а также содержит ссылки на подробные тематические статьи. Это справочный обзор, а не протокол.

Sub-topics

• Питание при острой критической болезни
• Питание при заболеваниях почек
• Питание при респираторных заболеваниях
• Сепсис и иммуномодулирующее питание
• Питание при травмах и ожогах

Core questions

• Как метаболический стрессовый ответ при критическом состоянии изменяет потребности в энергии и белке?
• Когда следует начинать нутритивную поддержку, и должно ли раннее питание полностью удовлетворять потребности или быть намеренно ограниченным?
• Чем отличаются энтеральный и парентеральный пути по пользе и риску для тяжелобольных пациентов?
• Как недостаточность конкретной системы органов (почек, легких, при сепсисе или после травм и ожогов) изменяет потребности в питании?

Key concepts

• Метаболический стрессовый ответ и катаболизм
• Гиперметаболизм и гиперкатаболизм
• Потребности в энергии и белке при заболевании
• Энтеральное против парентерального питания
• Сроки нутритивной поддержки (ранняя против отсроченной)
• Разрешительное недокармливание и целевые калории
• Синдром возобновления питания
• Органно-специфическая модификация питания

Mechanisms

Критические состояния и органная недостаточность вызывают нейроэндокринную и воспалительную стрессовую реакцию, которая смещает организм в сторону катаболизма: контррегуляторные гормоны и цитокины стимулируют распад мышечного белка, изменяют метаболизм глюкозы и липидов и вызывают инсулинорезистентность. Обеспечение питанием взаимодействует с эндогенной мобилизацией субстратов, поэтому взаимосвязь между доставленными и использованными калориями не является простой, и перекармливание может быть столь же вредным, как и недокармливание. Недостаточность отдельных органов дополнительно ограничивает доставку: почки регулируют толерантность к жидкости, электролитам и азотистым отходам; легкие связывают питание с нагрузкой углекислым газом и работой дыхания; сепсис усиливает воспалительное и катаболическое состояние; а травмы и ожоги добавляют потери, обусловленные ранами, и экстремальный гиперметаболизм.

Clinical relevance

Нутритивная поддержка является рутинной частью интенсивной терапии и лечения органной недостаточности, а доказательная база определяет, как руководства описывают оценку, путь и время кормления. Эта область объясняет физиологию, основные исследования и рекомендации, чтобы читатель мог интерпретировать эту литературу; она описывает, как нутритивная помощь обосновывается на уровне популяции и руководств, и не является источником индивидуальных предписаний.

Epidemiology

Недостаточность питания и потеря сухой массы тела распространены среди пациентов в критическом состоянии и с органной недостаточностью и связаны с худшими исходами, поэтому оценка питания является неотъемлемой частью практики интенсивной терапии. Крупные рандомизированные исследования, такие как сравнение раннего и позднего парентерального питания, проведенное Casaer и соавт., изменили представления о том, насколько агрессивно следует кормить в острой фазе.

Evidence & guidelines

Эта область ориентирована на два основных потока рекомендаций: рекомендации ESPEN по клиническому питанию в отделении интенсивной терапии (Singer et al., 2019) и совместные рекомендации SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016). Оба документа синтезируют данные рандомизированных исследований и обсервационных данных о пути, сроках и дозе, и оба подчеркивают, что рекомендации сформулированы для популяций и уточнены для конкретных контекстов органной недостаточности в тематических статьях ниже.

History

Современная нутрициология в интенсивной терапии развивалась на основе разработки методов парентерального и энтерального питания в двадцатом веке, за которой последовал переход от подхода «кормить как можно больше» к более осторожным, основанным на доказательствах целям. Исследования 2010-х годов, включая работу Casaer и соавт. (2011), поставили под сомнение раннее агрессивное парентеральное питание и способствовали сегодняшнему акценту на сроках и дозе.

Debates

Насколько агрессивно следует кормить тяжелобольных пациентов на ранних стадиях заболевания?

Рандомизированные данные показывают, что раннее питание с полным удовлетворением потребностей, особенно парентеральным путем, может не улучшать и даже ухудшать исходы по сравнению с более щадящим ранним питанием, но оптимальная ранняя калорийность и доза белка остаются предметом споров.

Seminal works

• singer-2019
• mcclave-2016
• casaer-2011

Frequently asked questions

Почему питание при критических состояниях отличается от питания в здоровом состоянии?

Тяжелое заболевание вызывает стрессовую реакцию, которая приводит к распаду мышц и изменяет то, как организм усваивает глюкозу, жиры и белки, поэтому количество и способ введения питательных веществ, которые являются полезными, отличаются от таковых у стабильного, здорового человека.

Что охватывает эта область?

Это обзор питания у тяжелобольных пациентов и при органной недостаточности, содержащий ссылки на подробные темы по острым критическим состояниям, заболеваниям почек, респираторным заболеваниям, сепсису и иммунной модуляции, а также травмам и ожогам.