Питание при острой критической болезни

Питание при острой критической болезни касается того, как пациенты получают питательные вещества на ранней, нестабильной стадии угрожающего жизни состояния, когда доминирует метаболический ответ организма на травму или инфекцию. На этой стадии наиболее важными являются выбор времени начала кормления, способа введения и количества, на фоне катаболизма, дисфункции органов и меняющейся толерантности.

Definition

Оценка и обеспечение нутритивной поддержки остро критически больным пациентам, чей стрессовый метаболизм изменяет потребности в энергии и белке и ограничивает путь, время и количество кормления, которые являются безопасными и полезными.

Scope

Тема охватывает оценку и поддержку питания у взрослых пациентов в критическом состоянии: метаболический стрессовый ответ, энтеральный против парентерального пути, время начала питания и дебаты о дозировке между полным целевым кормлением и допустимым недокармливанием. Она опирается на основные исследования и рекомендации по питанию в интенсивной терапии и рассматривает их как доказательства для интерпретации, а не как инструкции к применению.

Core questions

• Когда следует начинать нутритивную поддержку в острой фазе критической болезни?
• Является ли энтеральный или парентеральный путь предпочтительным для раннего питания?
• Должно ли раннее кормление стремиться к полным целевым калориям или быть намеренно ограниченным?
• Как оцениваются потребности в энергии и белке, когда измеренные значения неопределенны?

Key concepts

• Метаболический стрессовый ответ
• Гиперкатаболизм и потеря мышечной массы
• Раннее энтеральное питание
• Парентеральное питание
• Допустимое недокармливание
• Целевые показатели калорийности и белка
• Синдром возобновления питания
• Непрямая калориметрия

Mechanisms

Острая критическая болезнь вызывает нейроэндокринный и воспалительный ответ, который мобилизует эндогенное топливо: гормоны стресса и цитокины стимулируют протеолиз скелетных мышц, липолиз и печеночный глюконеогенез, вызывая гипергликемию и инсулинорезистентность. Поскольку организм уже генерирует субстрат, внешнее питание дополняет, а не просто замещает это снабжение, поэтому чрезмерное раннее кормление может быть вредным. Энтеральное питание обычно предпочтительно для сохранения функции кишечника, в то время как парентеральное питание резервируется для случаев, когда кишечник не может быть использован; исследования Харви и соавт. и Касаера и соавт. изучали, как путь и время влияют на исходы, а Араби и соавт. тестировали намеренно более низкую калорийность.

Clinical relevance

Решения о пути, времени и дозе питания являются частью повседневной практики интенсивной терапии, и руководства, описывающие их (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016), основаны на исследованиях, обобщенных здесь. Эта статья объясняет обоснование и доказательства, чтобы читатель мог их оценить; она характеризует рекомендации на уровне популяции и не является основой для индивидуальных назначений по кормлению.

Epidemiology

Потеря мышечной массы и недоедание часто встречаются при длительной критической болезни и связаны со слабостью, более длительной вентиляцией легких и худшим восстановлением, что мотивирует структурированную оценку питания при поступлении. Исследования острой фазы 2010-х годов неоднократно показывали, что более агрессивное раннее кормление не улучшало, а иногда ухудшало краткосрочные исходы.

Evidence & guidelines

Руководство ESPEN по интенсивной терапии (Singer et al., 2019) и руководство SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) являются основными синтезами. Они опираются на рандомизированные исследования, включая раннее против позднего парентерального питания (Casaer et al., 2011), допустимое недокармливание (Arabi et al., 2015) и вопрос энтерального против парентерального пути (Harvey et al., 2014), и они осторожно формулируют рекомендации, поскольку результаты исследований часто отдавали предпочтение сдержанности в острой фазе.

History

Раннее питание в интенсивной терапии акцентировало внимание на обеспечении максимально возможного количества калорий для противодействия катаболизму. С 1990-х годов росла обеспокоенность по поводу перекармливания и его осложнений, и серия крупных рандомизированных исследований в 2010-х годах — по времени парентерального введения, пути кормления и дозе калорий — сместила область в сторону более умеренного раннего кормления, что отражено в текущих рекомендациях.

Debates

Полное целевое кормление против допустимого недокармливания на ранней стадии

Исследования, такие как исследование допустимого недокармливания Араби и соавт. и исследование времени парентерального введения Касаера и соавт., предполагают, что достижение полных целевых калорий на ранней стадии может не приносить пользы и может причинять вред, но идеальная ранняя доза и ее зависимость от подгруппы пациентов остаются предметом дебатов.

Энтеральный против парентерального пути для раннего питания

Энтеральное кормление обычно предпочтительно для поддержания целостности кишечника, однако крупное исследование Харви и соавт. не выявило четкой разницы в смертности между путями, что оставляет относительный вес пути по сравнению с дозой под обсуждением.

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

Почему уменьшение кормления критически больного пациента в первые дни может быть не вредным?

В острой фазе организм мобилизует собственное топливо из мышц и жира, поэтому дополнительное питание скорее дополняет, чем замещает это снабжение; несколько исследований показали, что намеренно более низкое раннее поступление калорий не ухудшало, а агрессивное парентеральное кормление не улучшало исходы.

Предпочтительно ли энтеральное или парентеральное питание при критической болезни?

Энтеральное питание обычно предпочтительно, когда кишечник может быть использован, поскольку оно помогает сохранить функцию кишечника, при этом парентеральное питание резервируется для случаев, когда энтеральное кормление невозможно; крупное рандомизированное исследование не выявило четкой разницы в смертности между путями.