Оценка нутритивного статуса у пациентов в критическом состоянии

Оценка нутритивного статуса у пациентов в критическом состоянии сталкивается с условиями, при которых системное воспаление, изменения водного баланса и быстрый катаболизм делают многие стандартные маркеры недействительными. Висцеральные белки, такие как альбумин, ведут себя скорее как маркеры воспаления, чем нутритивные показатели; масса тела искажается из-за инфузионной терапии и отеков; и оценка вместо этого обращается к инструментам оценки нутритивного риска, которые сочетают тяжесть заболевания с нутритивным анамнезом.

Definition

Оценка нутритивного статуса у пациентов в критическом состоянии — это адаптированное к критическим состояниям выявление нутритивного риска, при котором стандартные маркеры, искаженные воспалением и изменениями водного баланса, отходят на второй план в пользу инструментов стратификации риска, интегрирующих тяжесть заболевания, сопутствующие патологии и нутритивный анамнез.

Scope

Статья объясняет, почему традиционные антропометрические и биохимические маркеры теряют свою валидность в условиях интенсивной терапии, описывает инструменты оценки нутритивного риска, разработанные для этой среды (такие как NUTRIC), и то, как основные руководства по интенсивной терапии подходят к оценке. Она носит справочно-образовательный и методологический характер; она описывает, как выявляется нутритивный риск при критических состояниях, и не содержит предписаний по питанию или индивидуальных рекомендаций по лечению.

Core questions

• Почему воспаление и изменения водного баланса делают недействительными стандартные нутритивные маркеры при критических состояниях?
• Почему сывороточный альбумин является маркером воспаления, а не нутритивным маркером в этих условиях?
• Какие инструменты оценки нутритивного риска разработаны для отделения интенсивной терапии и что они сочетают?
• Как руководства по интенсивной терапии подходят к оценке нутритивного статуса?

Key concepts

• Стратификация нутритивного риска (например, шкала NUTRIC)
• Системное воспаление и реакция острой фазы
• Альбумин как маркер воспаления, а не питания
• Изменения водного баланса, отеки и искажение массы тела
• Катаболизм и потеря безжировой массы тела
• Шкалы тяжести заболевания в рамках нутритивной оценки

Mechanisms

Критическое состояние запускает системный воспалительный ответ и реакцию острой фазы с ускоренным катаболизмом белка и потерей безжировой массы тела; этот ответ снижает уровень висцеральных белков, таких как альбумин, независимо от поступления питательных веществ, поэтому они являются маркерами воспаления и прогноза, а не нутритивного статуса. Агрессивная инфузионная терапия и отеки искажают массу тела и антропометрические показатели. Поэтому оценка смещается в сторону инструментов стратификации риска, таких как NUTRIC, которые сочетают показатели тяжести заболевания и физиологические параметры с нутритивным анамнезом и историей сопутствующих заболеваний для выявления пациентов с наибольшим нутритивным риском (Heyland et al., 2011).

Clinical relevance

Оценка нутритивного статуса при критических состояниях лежит в основе интерпретации данных о питании и риске в интенсивной терапии, где неверное толкование маркеров, обусловленных воспалением, как нутритивных может ввести в заблуждение. Эта статья описывает, как нутритивный риск концептуализируется и измеряется у пациентов в критическом состоянии; она не является основой для индивидуальных диагностических или лечебных решений.

Epidemiology

Нутритивный риск часто встречается среди пациентов отделений интенсивной терапии, и такие инструменты, как NUTRIC, были разработаны специально для выявления подгруппы пациентов в критическом состоянии, у которых нутритивный риск является наибольшим (Heyland et al., 2011). Высокая распространенность и прогностическое значение этого риска являются причиной того, что основные общества выпустили специализированные руководства по питанию в интенсивной терапии.

Evidence & guidelines

Шкала NUTRIC (Heyland et al., 2011) является специфическим для интенсивной терапии инструментом оценки нутритивного риска. Руководства SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) и руководство ESPEN по интенсивной терапии (Singer et al., 2019) определяют практику оценки и нутритивной поддержки для взрослых пациентов в критическом состоянии, а консенсус GLIM (Cederholm et al., 2019) предоставляет диагностическую основу, применяемую в различных клинических условиях, включая интенсивную терапию.

History

По мере развития интенсивной терапии, признание того, что классические маркеры, такие как альбумин, отражают воспаление, а не питание, сместило оценку в сторону стратификации риска; шкала NUTRIC (Heyland et al., 2011) формализовала это, объединив тяжесть заболевания с нутритивным анамнезом. Последовательные обновления руководств SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) и ESPEN (Singer et al., 2019) кодифицировали оценку нутритивного статуса в интенсивной терапии.

Debates

Как следует выявлять нутритивный риск в ОРИТ?

Руководства по интенсивной терапии различаются в инструментах и значении, которое они придают формальным шкалам риска по сравнению с клиническим суждением, и роль любого отдельного инструмента оценки нутритивного риска в отделении интенсивной терапии остается предметом обсуждения.

Seminal works

• heyland-2011-nutric
• mcclave-2016-aspen
• singer-2019-espen

Frequently asked questions

Почему сывороточный альбумин не используется в качестве нутритивного маркера при критических состояниях?

При критических состояниях системный воспалительный ответ снижает уровень альбумина независимо от поступления питательных веществ, поэтому низкий уровень альбумина отражает воспаление и прогноз, а не нутритивный статус; следовательно, он не является достоверным маркером питания в этих условиях.

Что измеряет инструмент оценки нутритивного риска, такой как NUTRIC?

Вместо того чтобы полагаться на искаженные антропометрические или биохимические маркеры, такие инструменты сочетают показатели тяжести заболевания и физиологические параметры с нутритивным анамнезом и историей сопутствующих заболеваний для стратификации пациентов в критическом состоянии по степени нутритивного риска.