Вазоактивные и инотропные средства

Вазоактивные и инотропные средства — это лекарственные препараты, используемые для поддержания кровообращения при шоке и других состояниях сердечно-сосудистой нестабильности. Вазопрессоры повышают артериальное давление в основном за счет сужения кровеносных сосудов, в то время как инотропы увеличивают силу сокращения сердца; многие средства действуют через адренергические (симпатомиметические) рецепторы, и большинство из них вводятся путем непрерывной внутривенной инфузии с титрованием до гемодинамической цели.

Definition

Вазоактивные и инотропные средства — это фармакологические препараты, которые изменяют сосудистый тонус или сократимость миокарда для поддержания артериального давления и перфузии тканей при шоке и острой сердечно-сосудистой недостаточности, обычно вводимые в виде титрованных непрерывных внутривенных инфузий.

Scope

Тема охватывает основные классы препаратов для поддержания кровообращения, применяемых в интенсивной терапии и неотложной помощи, механизмы их действия на рецепторном уровне, гемодинамические цели, до которых они титруются, а также вопросы мониторинга и безопасности при использовании высокоактивных непрерывных инфузий. Это справочный и образовательный обзор, который не содержит рекомендаций по дозированию, выбору препаратов или лечению для отдельных пациентов.

Core questions

• Чем вазопрессоры и инотропы отличаются по своему влиянию на сосудистый тонус и сократимость сердца?
• Через какие рецепторы действуют распространенные симпатомиметические средства и как это формирует их гемодинамический эффект?
• До каких физиологических целей титруются эти инфузии, и какой мониторинг и доступ они требуют?

Key concepts

• Вазопрессор против инотропа
• Адренергическая (альфа и бета) рецепторная активность
• Среднее артериальное давление как цель титрования
• Непрерывная инфузия и титрование
• Центральный венозный доступ и риск экстравазации
• Некатехоламиновые вазопрессоры (например, вазопрессин)
• Шоковые состояния и поддержка кровообращения

Mechanisms

Многие вазоактивные препараты являются симпатомиметиками, которые действуют на адренергические рецепторы: стимуляция альфа-1 вызывает сужение сосудов и повышает системное сосудистое сопротивление, в то время как стимуляция бета-1 увеличивает частоту сердечных сокращений и сократимость. Норадреналин сочетает сильный альфа-эффект с некоторой бета-активностью и широко используется в качестве вазопрессора первой линии; дофамин действует на дофаминергические и адренергические рецепторы таким образом, который варьирует в зависимости от скорости инфузии; а инотропы, такие как добутамин, действуют в основном на бета-1 рецепторы, повышая сократимость. Вазопрессин действует через отдельный, неадренергический путь вазоконстрикции. Поскольку эффект зависит от непрерывного введения, эти препараты инфузируются и титруются до гемодинамической цели, такой как среднее артериальное давление, подход, отраженный в рандомизированных сравнениях препаратов и целевых значений давления.

Clinical relevance

Вазоактивные и инотропные средства являются одними из наиболее критичных с точки зрения безопасности инфузий в интенсивной и неотложной помощи: небольшие изменения скорости вызывают быстрые гемодинамические эффекты, а экстравазация мощных вазоконстрикторов может повредить ткани, поэтому они обычно требуют тщательного мониторинга и надежного сосудистого доступа. Понимание их классов и целей помогает медсестрам наблюдать за гемодинамикой, интерпретировать тенденции и распознавать проблемы. Эта статья описывает, как организуется и контролируется терапия, и не является источником рекомендаций по дозированию или индивидуализированному лечению.

Evidence & guidelines

Рандомизированные исследования сравнивали отдельные препараты и целевые значения давления — дофамин против норадреналина при шоке, вазопрессин против норадреналина при септическом шоке, а также более высокие против более низких целевых значений среднего артериального давления — и их результаты обобщены в рекомендациях кампании «Выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign), которые многие отделения используют в качестве справочного материала для гемодинамической поддержки. Эти источники описывают, как обычно организуется уход, а не дают прямых указаний по лечению отдельного пациента.

History

Адренергические вазопрессоры и инотропы вошли в интенсивную терапию по мере того, как фармакология вегетативной нервной системы была соотнесена с подтипами рецепторов, и по мере того, как инфузионные технологии сделали возможным точное титрование. Позднее рандомизированные исследования уточнили, какие препараты и целевые значения давления предпочтительны при шоке, а последовательные документы кампании «Выживание при сепсисе» объединили эти сравнения в широко цитируемые справочные руководства.

Debates

Какой вазопрессор должен быть первой линией при септическом шоке?

Рандомизированное сравнение дофамина и норадреналина, а также вазопрессина и норадреналина привело к общему предпочтению норадреналина в качестве начального средства, с использованием других вазопрессоров в качестве вспомогательных, хотя сравнительная роль каждого средства остается активным вопросом.

На какое целевое артериальное давление должны быть направлены вазопрессоры?

Исследование, сравнивающее более высокие и более низкие целевые значения среднего артериального давления при септическом шоке, не выявило общей разницы в смертности, оставляя оптимальную цель вопросом суждения, которое может зависеть от факторов пациента.

Seminal works

• debacker-2010
• russell-2008
• asfar-2014

Frequently asked questions

В чем разница между вазопрессором и инотропом?

Вазопрессор в основном повышает артериальное давление за счет сужения кровеносных сосудов, увеличивая сосудистое сопротивление. Инотроп в основном увеличивает силу сокращения сердца. Некоторые препараты обладают обоими эффектами, и два вида средств иногда используются вместе в зависимости от причины недостаточности кровообращения.

Почему вазоактивные препараты обычно вводятся путем непрерывной инфузии?

Эти средства действуют быстро и быстро выводятся, поэтому их введение в виде постоянной, регулируемой инфузии позволяет титровать дозу до измеренной гемодинамической цели. Эта точность также является причиной того, что они рассматриваются как препараты повышенного риска, требующие тщательного мониторинга.