Дыхательная недостаточность и искусственная вентиляция легких
Дыхательная недостаточность — это синдром, возникающий, когда дыхательная система больше не может поддерживать адекватный газообмен, что приводит к гипоксемии (нарушению оксигенации), гиперкапнии (нарушению вентиляции) или обоим состояниям. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является основной технологией органной поддержки, используемой в отделениях интенсивной терапии для замещения или помощи при нарушении дыхательной функции, пока лечится основная причина. Вместе эти темы составляют один из центральных столпов медицины критических состояний.
Definition
Дыхательная недостаточность означает неадекватный газообмен дыхательной системы, условно разделяемый на гипоксемическую (тип 1) недостаточность, характеризующуюся низким артериальным кислородом, и гиперкапническую (тип 2) недостаточность, характеризующуюся задержкой углекислого газа; искусственная вентиляция легких — это применение вдохов с положительным давлением с помощью аппарата ИВЛ для поддержки или замещения спонтанного дыхания.
Scope
Эта область знакомит читателя со спектром острой дыхательной недостаточности и технологиями, используемыми для ее поддержки. Она содержит ссылки на подробные тематические статьи по острому респираторному дистресс-синдрому, режимам и стратегиям инвазивной искусственной вентиляции легких, вентилятор-ассоциированному повреждению легких, отлучению от аппарата ИВЛ и экстубации, а также неинвазивной вентиляции с положительным давлением. Это справочный и образовательный обзор, а не протокол для прикроватного использования.
Sub-topics
Core questions
- Чем гипоксемическая дыхательная недостаточность отличается от гиперкапнической, и почему это различие важно для поддержки?
- Когда пациенту с дыхательной недостаточностью требуется инвазивная, а не неинвазивная вентиляционная поддержка?
- Как искусственная вентиляция легких может поддерживать легкие, не вызывая при этом повреждений?
- Как оценивается готовность пациента к отлучению от аппарата ИВЛ?
Key concepts
- Гипоксемическая (тип 1) дыхательная недостаточность
- Гиперкапническая (тип 2) дыхательная недостаточность
- Газообмен и альвеолярно-артериальный градиент кислорода
- Вентиляция с положительным давлением
- Легкозащитная вентиляция
- Вентилятор-ассоциированное повреждение легких
- Отлучение от аппарата ИВЛ
Mechanisms
Адекватный газообмен требует согласованной альвеолярной вентиляции и легочной перфузии через функциональную альвеолярно-капиллярную мембрану. Дыхательная недостаточность возникает, когда этот процесс нарушается из-за несоответствия вентиляции-перфузии, шунтирования, нарушения диффузии, альвеолярной гиповентиляции или недостаточности насосной функции (нервно-мышечной и грудной стенки). Искусственная вентиляция легких обеспечивает вдохи с положительным давлением, которые рекрутируют коллабированные участки легких, увеличивают альвеолярную вентиляцию и снижают работу дыхания; положительное давление в конце выдоха поддерживает альвеолы открытыми в конце выдоха для улучшения оксигенации. Поскольку то же положительное давление, которое поддерживает газообмен, может также вызывать перерастяжение и многократное открытие и закрытие легочных единиц, современная практика вентиляции направлена на минимизацию вентилятор-ассоциированного повреждения легких, пока основное заболевание разрешается (Slutsky-Ranieri-2013; Tobin-2013-textbook).
Clinical relevance
Острая дыхательная недостаточность является одной из наиболее частых причин госпитализации в отделения интенсивной терапии, а искусственная вентиляция легких — одно из определяющих вмешательств в интенсивной терапии. Понимание того, как работает респираторная поддержка и как она может как помогать, так и вредить легким, лежит в основе оценки доказательств в этой области. Эта статья описывает концепции и доказательства и не является источником индивидуализированных диагностических или лечебных инструкций.
Epidemiology
Крупные международные обсервационные когортные исследования показывают, что искусственная вентиляция легких используется у значительной части пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии по всему миру, при этом острая дыхательная недостаточность, послеоперационный уход, кома и обострения хронических заболеваний легких являются одними из ведущих показаний, а смертность варьируется в зависимости от показаний и тяжести состояния (Esteban-2002).
Evidence & guidelines
Современная доказательная база в этой области построена на рандомизированных исследованиях и рекомендациях профессиональных обществ, касающихся защитных дыхательных объемов, стратегии положительного давления в конце выдоха, прон-позиции, практики отлучения от аппарата ИВЛ и роли неинвазивной поддержки, которые подробно описаны в отдельных тематических статьях. Этот обзор указывает на эти доказательства, а не повторяет конкретные пороговые значения.
History
Искусственная вентиляция легких с положительным давлением вошла в рутинную клиническую практику во время эпидемий полиомиелита в середине XX века, когда ручная, а затем механическая вентиляция с положительным давлением значительно снизила смертность от дыхательной недостаточности и способствовала появлению отделений интенсивной терапии. В последующие десятилетия внимание сместилось от простого восстановления газообмена к признанию того, что сам аппарат ИВЛ может повреждать легкие, что привело к переосмыслению области вокруг защитной вентиляции (Slutsky-Ranieri-2013).
Key figures
- Arthur Slutsky
- V. Marco Ranieri
- Martin J. Tobin
- Laurent Brochard
- Andres Esteban
Related topics
Seminal works
- slutsky-ranieri-2013
- esteban-2002
- tobin-2013-textbook
Frequently asked questions
- В чем разница между дыхательной недостаточностью 1 и 2 типа?
- Недостаточность 1 типа (гипоксемическая) характеризуется низким уровнем артериального кислорода при нормальном или низком уровне углекислого газа, обычно из-за несоответствия вентиляции-перфузии или шунтирования; недостаточность 2 типа (гиперкапническая) характеризуется задержкой углекислого газа из-за неадекватной альвеолярной вентиляции или недостаточности насосной функции.
- Лечит ли искусственная вентиляция легких дыхательную недостаточность?
- Нет. Искусственная вентиляция легких поддерживает газообмен и снижает работу дыхания, чтобы выиграть время, но это поддерживающая терапия; выздоровление зависит от лечения основной причины дыхательной недостаточности.