Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это острое диффузное воспалительное повреждение легких, которое вызывает повышение проницаемости легочных сосудов, некардиогенный отек легких и тяжелую гипоксемию. Это распространенная форма острой гипоксемической дыхательной недостаточности в отделении интенсивной терапии, возникающая в результате прямого повреждения легких, такого как пневмония и аспирация, или косвенного повреждения, такого как сепсис и травма.

Definition

ОРДС определяется, согласно Берлинскому определению, как острая дыхательная недостаточность с двусторонними затемнениями на рентгенограмме грудной клетки, не полностью объясняемыми сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью, возникающая в течение одной недели после известного клинического повреждения, с гипоксемией, классифицируемой как легкая, умеренная или тяжелая по соотношению парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода, измеренному при минимальном уровне положительного давления в конце выдоха (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Эта статья охватывает определение и классификацию тяжести ОРДС, его патофизиологию, эпидемиологию синдрома и основные данные о поддерживающем лечении, включая протективную вентиляцию легких и положение на животе. Это справочная и образовательная тема в рамках дыхательной недостаточности и искусственной вентиляции легких и не содержит индивидуальных клинических инструкций.

Core questions

• Что отличает ОРДС от кардиогенного отека легких?
• Как классифицируется тяжесть ОРДС?
• Почему стратегия протективной вентиляции легких улучшает выживаемость при ОРДС?
• Какие поддерживающие вмешательства снизили смертность при тяжелом ОРДС?

Key concepts

• Диффузное альвеолярное повреждение
• Повышенная проницаемость альвеолярно-капиллярного барьера
• Некардиогенный отек легких
• Классификация тяжести по Берлинскому определению
• Концепция «детского легкого» («baby lung»)
• Протективная вентиляция легких (с низким дыхательным объемом)
• Положение на животе

Mechanisms

ОРДС начинается с повреждения альвеолярно-капиллярного барьера, что приводит к экссудативной фазе диффузного альвеолярного повреждения: богатый белком отек заполняет альвеолы, функция сурфактанта теряется, и образуются гиалиновые мембраны, вызывая распространенный коллапс альвеол и шунтирующую физиологию с рефрактерной гипоксемией. Поскольку объем аэрированных легких значительно уменьшен, оставшаяся функциональная часть легких ведет себя как маленькое «детское легкое» («baby lung»), поэтому обычные дыхательные объемы могут чрезмерно растягивать его; это обоснование лежит в основе протективной вентиляции легких с низкими дыхательными объемами (Thompson-2017; ARDSnet-2000). За этим может последовать пролиферативная, а иногда и фиброзная фаза. Положение на животе улучшает однородность аэрации легких и соответствие вентиляции-перфузии при тяжелом заболевании (Guerin-2013).

Clinical relevance

ОРДС является ведущей причиной острой гипоксемической дыхательной недостаточности и использования искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, и его распознавание влияет на то, как клиницисты оценивают данные о вентиляции. Эта статья описывает синдром и доказательную базу; она не является протоколом для диагностики или лечения отдельного пациента.

Epidemiology

ОРДС составляет значительную долю госпитализаций в отделения интенсивной терапии и пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, при этом больничная смертность возрастает по категориям легкой, умеренной и тяжелой степени согласно Берлинскому определению; международные исследования показали, что синдром часто недооценивается у постели больного (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Рандомизированные исследования показали, что вентиляция с меньшими дыхательными объемами снижает смертность по сравнению с традиционными большими дыхательными объемами (ARDSnet-2000), и что положение на животе снижает смертность при тяжелом ОРДС (Guerin-2013). Рекомендации профессиональных обществ синтезируют эти и связанные с ними исследования в градуированные рекомендации по искусственной вентиляции легких при ОРДС (Fan-2017-guideline). Эта статья обобщает направление этих доказательств без указания индивидуальных настроек.

History

ОРДС был впервые описан Эшбо и коллегами в 1967 году как острый респираторный дистресс у взрослых. Определения развивались через Американско-Европейскую консенсусную конференцию 1994 года и были уточнены в Берлинском определении 2012 года, которое стандартизировало сроки, визуализацию, пороговые значения оксигенации и критерии положительного давления в конце выдоха и заменило более старый термин острое повреждение легких (Ranieri-2012-berlin). Знаковые исследования в 2000 и 2013 годах изменили поддерживающую терапию, установив низкие дыхательные объемы и положение на животе соответственно (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Как следует определять и подклассифицировать ОРДС?

Берлинское определение улучшило более ранние критерии, но остается синдромным, основанным на физиологии определением; продолжаются дебаты о биологических субфенотипах и о том, должны ли они уточнять определение и направлять терапию.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

Чем ОРДС отличается от сердечной недостаточности, вызывающей отек легких?

Оба состояния вызывают двусторонний отек легких и гипоксемию, но отек при ОРДС является результатом повышенной проницаемости воспаленного альвеолярно-капиллярного барьера и, по определению, не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью, тогда как кардиогенный отек является результатом повышенного гидростатического давления.

Почему при ОРДС используются меньшие дыхательные объемы?

Поскольку объем аэрированных легких значительно уменьшен, вдохи нормального размера могут чрезмерно растягивать оставшуюся функциональную часть легких; рандомизированные исследования показали, что вентиляция с меньшими дыхательными объемами снижает смертность по сравнению с традиционными большими объемами.