Третий период родов: отделение и рождение плаценты и ведение

Третий период родов — это интервал от рождения ребенка до рождения плаценты и плодных оболочек. Уход в этот период является центральным в акушерской практике, поскольку способ его ведения влияет на риск послеродового кровотечения, одной из ведущих причин материнской смертности во всем мире.

Definition

Третий период родов — это период от рождения младенца до изгнания плаценты и плодных оболочек; его ведение относится к уходу, предоставляемому в течение этого интервала для поддержки рождения плаценты и снижения риска послеродового кровотечения.

Scope

Статья охватывает физиологию отделения и рождения плаценты, контраст между активным и выжидательным (физиологическим) ведением третьего периода, компоненты активного ведения (профилактическое применение утеротоников, ведение пуповины и контролируемая тракция за пуповину), а также время пережатия пуповины. Это справочный обзор, который не содержит информации о дозировках или индивидуальных инструкциях по ведению.

Core questions

• Какие физиологические процессы приводят к отделению и рождению плаценты?
• Чем отличаются активное и выжидательное ведение третьего периода и каковы их эффекты?
• Каковы компоненты активного ведения и доказательства, лежащие в основе каждого из них?
• Как время пережатия пуповины влияет на материнские и неонатальные исходы?

Key concepts

• Отделение и рождение плаценты
• Активное ведение третьего периода
• Выжидательное (физиологическое) ведение
• Профилактические утеротоники (например, окситоцин)
• Контролируемая тракция за пуповину
• Время пережатия пуповины
• Профилактика послеродового кровотечения
• Тонус и инволюция матки

Mechanisms

После рождения ребенка продолжающиеся сокращения матки уменьшают место прикрепления плаценты, что приводит к отслойке плаценты от стенки матки и ее изгнанию, в то время как сокращение миометрия сжимает спиральные артерии для ограничения кровопотери. Активное ведение направлено на усиление и ускорение этого процесса: профилактический утеротоник, такой как окситоцин, усиливает сокращения матки (Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018), а контролируемая тракция за пуповину способствует рождению отделившейся плаценты; вместе они уменьшают кровопотерю по сравнению с выжидательным ведением (Begley et al., 2019). Время пережатия пуповины влияет на плацентарную трансфузию новорожденному (McDonald & Middleton, 2008).

Clinical relevance

Поскольку послеродовое кровотечение является основной причиной материнской смертности, ведение третьего периода является высокоприоритетным компонентом интранатальной помощи, и профилактические утеротоники широко рекомендуются для профилактики (WHO, 2018; Gallos et al., 2018). Выбор между активным и выжидательным ведением и время пережатия пуповины включают балансирование материнских и неонатальных соображений. Эта статья описывает эти подходы на справочном уровне и не предоставляет информацию о дозировках или индивидуальные рекомендации.

Epidemiology

Послеродовое кровотечение осложняет значительное меньшинство родов и является ведущей прямой причиной материнской смертности, с наибольшим бременем в условиях ограниченных ресурсов. Принятие активного ведения и профилактических утеротоников, а также практика пережатия пуповины варьируются в зависимости от условий и менялись со временем по мере развития доказательств и рекомендаций.

Evidence & guidelines

Систематические обзоры Кокрейна показывают, что активное ведение снижает риск тяжелого послеродового кровотечения по сравнению с выжидательным ведением, хотя и с некоторыми компромиссами (Begley et al., 2019); профилактический окситоцин снижает послеродовое кровотечение (Salati et al., 2019); а сетевой метаанализ сравнивает утеротонические средства для профилактики (Gallos et al., 2018). Данные о позднем (вместо раннего) пережатии пуповины влияют на неонатальную практику (McDonald & Middleton, 2008). ВОЗ (2018) рекомендует профилактическое применение утеротоников при всех родах.

History

Активное ведение третьего периода было разработано и продвигалось на протяжении второй половины двадцатого века как средство снижения послеродового кровотечения, и крупные исследования и систематические обзоры впоследствии прояснили его преимущества и вклад его отдельных компонентов. Время пережатия пуповины, долгое время выполнявшееся рано, было пересмотрено по мере накопления доказательств в пользу отсроченного пережатия для пользы новорожденных, что привело к пересмотру рекомендаций.

Debates

Какие компоненты активного ведения обеспечивают его преимущества?

Активное ведение включает утеротоник, тракцию за пуповину и (исторически) раннее пережатие пуповины; исследования были направлены на выяснение того, какие компоненты снижают кровотечение, и раннее пережатие пуповины в значительной степени было отменено в пользу отсроченного пережатия.

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

В чем разница между активным и выжидательным ведением третьего периода?

Активное ведение использует профилактический утеротоник, ведение пуповины и контролируемую тракцию за пуповину для ускорения рождения плаценты и уменьшения кровопотери, тогда как выжидательное (физиологическое) ведение предполагает ожидание спонтанного рождения плаценты без этих вмешательств.

Почему ведение третьего периода считается важным?

Поскольку послеродовое кровотечение является ведущей причиной материнской смертности, и способ ведения третьего периода — особенно использование профилактического утеротоника — существенно влияет на риск тяжелого кровотечения.