Нервно-мышечные блокаторы

Нервно-мышечные блокаторы (миорелаксанты) вызывают паралич скелетных мышц, прерывая передачу в нервно-мышечном синапсе. Во время общей анестезии они используются для облегчения интубации трахеи и обеспечения хирургической релаксации, и поскольку паралич может сохраняться дольше действия анестетика, их мониторинг и реверсия имеют решающее значение для безопасного восстановления.

Definition

Нервно-мышечные блокаторы — это препараты, которые прерывают передачу в нервно-мышечном синапсе для вызова расслабления скелетных мышц, классифицируемые как деполяризующие (агонисты, вызывающие стойкую деполяризацию концевой пластинки) или недеполяризующие (конкурентные антагонисты ацетилхолинового рецептора), и фармакологически реверсируемые в конце их использования.

Scope

Тема охватывает два фармакологических класса миорелаксантов — деполяризующие и недеполяризующие — их механизм действия в нервно-мышечном синапсе, количественный мониторинг блокады и принцип реверсии для предотвращения остаточного паралича. Она рассматривает эти агенты как компонент анестезии и содержит перекрестные ссылки на более широкую фармакологию нервно-мышечной блокады в другой подобласти. Это справочный обзор, а не руководство по дозированию.

Core questions

• Чем деполяризующие и недеполяризующие агенты отличаются по своему действию на нервно-мышечный синапс?
• Почему количественный мониторинг нервно-мышечной блокады важен во время и после операции?
• Что такое остаточная нервно-мышечная блокада и почему это важно?
• Как реверсируется нервно-мышечная блокада в конце анестезии?

Key concepts

• Нервно-мышечный синапс и ацетилхолиновый рецептор
• Деполяризующая блокада
• Недеполяризующая (конкурентная) блокада
• Мониторинг «поезда из четырех»
• Остаточная нервно-мышечная блокада
• Фармакологическая реверсия
• Облегчение интубации и хирургическая релаксация

Mechanisms

Недеполяризующие агенты конкурентно антагонизируют ацетилхолин на постсинаптическом никотиновом рецепторе, уменьшая деполяризацию концевой пластинки до тех пор, пока снова не станет доступно достаточное количество рецепторов, тогда как деполяризующие агенты связываются и активируют рецептор, вызывая начальное сокращение, за которым следует устойчивая деполяризация, препятствующая дальнейшей передаче. Глубина блокады оценивается количественно, классически по реакции «поезда из четырех» на стимуляцию нерва. Как отмечает Хантер, блокада может сохраняться до восстановления в виде остаточной нервно-мышечной блокады, поэтому реверсия — либо с помощью антихолинэстеразы, повышающей синаптический ацетилхолин, либо с помощью селективного связывающего агента, инкапсулирующего определенные релаксанты — сочетается с объективным мониторингом.

Clinical relevance

Миорелаксанты делают возможными интубацию трахеи и многие операции, но неполное восстановление нервно-мышечной функции является признанной причиной послеоперационных респираторных осложнений; понимание мониторинга и реверсии объясняет, почему эти шаги являются стандартными. Эта статья описывает класс и принципы его безопасного использования для справки и обучения и не предоставляет доз или индивидуальных клинических инструкций.

Epidemiology

Остаточная нервно-мышечная блокада обнаруживается у значительной части пациентов при поступлении в палату пробуждения, когда объективный мониторинг не используется, и она связана с гиповентиляцией, обструкцией дыхательных путей и легочными осложнениями — наблюдения, которые послужили основанием для рекомендаций, предписывающих количественный мониторинг и адекватную реверсию.

Evidence & guidelines

Рекомендации обществ по мониторингу и антагонизму нервно-мышечной блокады рекомендуют количественный (объективный) мониторинг и подтвержденное восстановление перед экстубацией, а общие стандарты мониторинга включают нервно-мышечный мониторинг всякий раз, когда используется релаксант. Эти документы определяют стандарты безопасной практики, а не предписывают агенты или дозы для конкретного пациента.

History

Кураре, давно известное как стрельный яд, было введено в анестезию в 1940-х годах для обеспечения мышечной релаксации без глубокой анестезии, что изменило проведение операций. Последовали последующие поколения синтетических недеполяризующих агентов с более предсказуемой продолжительностью действия, а более позднее развитие объективного нервно-мышечного мониторинга и селективного реверсивного агента решило давнюю проблему остаточного паралича.

Debates

Рутинный объективный мониторинг и выбор стратегии реверсии

Насколько универсально должен применяться количественный нервно-мышечный мониторинг и когда селективный связывающий реверсивный агент следует предпочесть антихолинэстеразе, являются обсуждаемыми вопросами, взвешивающими предотвращение остаточной блокады против стоимости и доступности.

Key figures

• Jennifer M. Hunter
• Stephan R. Thilen
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• hunter-2017
• thilen-2023-nmb

Frequently asked questions

В чем разница между деполяризующими и недеполяризующими миорелаксантами?

Деполяризующие агенты активируют ацетилхолиновый рецептор мышцы, а затем удерживают его в деполяризованном состоянии, что блокирует дальнейшую передачу, в то время как недеполяризующие агенты конкурентно блокируют рецептор, не активируя его; они различаются по началу действия, продолжительности и способу реверсии.

Что такое остаточная нервно-мышечная блокада?

Остаточная нервно-мышечная блокада — это неполное восстановление мышечной функции после использования релаксанта; она может нарушать дыхание и защиту дыхательных путей, поэтому объективный мониторинг и адекватная реверсия перед пробуждением подчеркиваются как меры безопасности.