Фармакология нервно-мышечных блокаторов

Нервно-мышечные блокаторы, часто называемые миорелаксантами, прерывают передачу в нервно-мышечном синапсе, вызывая расслабление скелетных мышц. В анестезиологии они облегчают интубацию трахеи и обеспечивают хирургическую релаксацию, необходимую для многих операций, и делятся на деполяризующие и недеполяризующие классы в зависимости от механизма их действия в синапсе.

Definition

Нервно-мышечные блокаторы — это препараты, вызывающие паралич скелетных мышц путем прерывания передачи между двигательным нервным окончанием и мышцей на никотиновом ацетилхолиновом рецепторе нервно-мышечного синапса.

Scope

Эта тема охватывает физиологию нервно-мышечного синапса как места действия лекарственных средств, различие между деполяризующими и недеполяризующими блокаторами, фармакологию репрезентативных агентов, мониторинг нервно-мышечной блокады и обращение блокады антихолинэстеразными средствами и селективным связывающим агентом сугаммадексом. Это образовательное описание того, как действуют и классифицируются эти препараты, а не руководство по их применению.

Core questions

• Чем деполяризующие и недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы отличаются по своему действию в нервно-мышечном синапсе?
• Как оценивается глубина нервно-мышечной блокады?
• Как обращается нервно-мышечная блокада, и чем отличаются антихолинэстеразы и сугаммадекс?

Key concepts

• Нервно-мышечный синапс и никотиновый ацетилхолиновый рецептор
• Деполяризующая блокада (сукцинилхолин)
• Недеполяризующая (конкурентная) блокада
• Ацетилхолинэстераза и ацетилхолин
• Нервно-мышечный мониторинг (стимуляция «поезда из четырех»)
• Обращение блокады антихолинэстеразами (неостигмин)
• Сугаммадекс (селективный связывающий агент для миорелаксантов)
• Остаточная нервно-мышечная блокада

Key theories

Деполяризующая против недеполяризующей блокады

Нервно-мышечные блокаторы делятся на два механистических класса: деполяризующие агенты, такие как сукцинилхолин, активируют никотиновый ацетилхолиновый рецептор, а затем сохраняются, вызывая стойкую деполяризацию, которая предотвращает дальнейшую передачу, тогда как недеполяризующие агенты конкурентно антагонизируют рецептор, не активируя его; это различие, изложенное в классических описаниях нервно-мышечной блокады, определяет начало, прекращение действия и способы обращения каждого класса.

Mechanisms

В нервно-мышечном синапсе двигательный нерв высвобождает ацетилхолин, который активирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы на мышце, вызывая сокращение. Недеполяризующие блокаторы конкурентно занимают эти рецепторы, препятствуя действию ацетилхолина и вызывая блокаду, которую можно преодолеть путем повышения концентрации ацетилхолина. Деполяризующие агенты, такие как сукцинилхолин, вместо этого связываются и активируют рецептор, затем остаются связанными и вызывают стойкую деполяризацию, которая делает мышцу невосприимчивой. Антихолинэстеразы, такие как неостигмин, обращают недеполяризующую блокаду косвенно, ингибируя фермент ацетилхолинэстеразу и повышая синаптический ацетилхолин, тогда как сугаммадекс обращает действие некоторых недеполяризующих агентов напрямую, инкапсулируя молекулу препарата и удаляя ее из синапса. Нервно-мышечный мониторинг, обычно стимуляция «поезда из четырех» (train-of-four), используется для оценки глубины блокады и адекватности восстановления.

Clinical relevance

Нервно-мышечные блокаторы обеспечивают интубацию трахеи и хирургическую релаксацию, а понимание их механизмов, мониторинга и обращения лежит в основе распознавания и предотвращения остаточной блокады. Эта запись носит описательный и образовательный характер; она не содержит рекомендаций по дозировке, применению или индивидуализированному лечению.

Evidence & guidelines

Фармакология нервно-мышечной блокады и ее мониторинг обобщены в фармакологических обзорах, таких как Bowman (2006) и Naguib и соавт. (2017), а сравнительная эффективность и безопасность средств для обращения блокады были оценены в систематических обзорах; Кокрановский обзор Hristovska и соавт. (2017) сравнивал сугаммадекс с неостигмином для обращения блокады у взрослых. Подробные клинические рекомендации профессиональных обществ ориентированы на лечение и выходят за рамки образовательной направленности этого узла.

History

Кураре, давно известное как стрельный яд, было первым агентом, показавшим способность прерывать нервно-мышечную передачу, и вошло в анестезиологию в 1940-х годах, утвердив контролируемое расслабление мышц как компонент современной анестезии. Механистическое различие между деполяризующей и недеполяризующей блокадой было впоследствии уточнено, как описано Bowman (2006), и область развивалась с внедрением нервно-мышечного мониторинга и, совсем недавно, сугаммадекса как селективного связывающего агента для обращения блокады, оцененного в сравнении с неостигмином Hristovska и соавт. (2017).

Key figures

• William C. Bowman
• Mohamed Naguib
• Sorin J. Brull

Seminal works

• bowman-2006
• hristovska-2017

Frequently asked questions

В чем разница между деполяризующими и недеполяризующими миорелаксантами?

Деполяризующие агенты, такие как сукцинилхолин, активируют никотиновый ацетилхолиновый рецептор, а затем вызывают стойкую деполяризацию, которая блокирует передачу, тогда как недеполяризующие агенты конкурентно занимают рецептор, не активируя его; эти два класса различаются по началу действия, продолжительности и способам обращения.

Как обращается нервно-мышечная блокада?

Недеполяризующая блокада может быть обращена антихолинэстеразами, такими как неостигмин, которые повышают синаптический ацетилхолин, или, для некоторых агентов, сугаммадексом, который непосредственно инкапсулирует препарат; Кокрановский обзор Hristovska и соавт. (2017) сравнивал эти два подхода.