Желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных — это пожелтение кожи и склер новорожденного, вызванное повышенным уровнем билирубина в крови (гипербилирубинемия). Это наиболее распространенное клиническое состояние в неонатальном периоде: большинство случаев являются физиологическими, отражая нормальный распад фетальных эритроцитов в сочетании с незрелостью печени, и проходят без вреда. У меньшинства младенцев уровень билирубина достигает значений, достаточно высоких для риска повреждения головного мозга, поэтому распознавание, мониторинг и своевременная эскалация являются центральными аспектами ухода за новорожденными.

Definition

Желтуха новорожденных — это видимое пожелтение кожи и склер у новорожденного из-за повышенного уровня сывороточного билирубина (неонатальная гипербилирубинемия), возникающее в неонатальном периоде и варьирующееся от доброкачественной физиологической желтухи до тяжелой гипербилирубинемии, которая может угрожать мозгу.

Scope

Эта тема охватывает физиологию метаболизма билирубина у новорожденных, различие между физиологической и патологической желтухой, распознавание и мониторинг желтухи, а также обоснование методов лечения, используемых для снижения уровня билирубина. Она рассматривает неонатальную желтуху как справочную клиническую тему; описывает, как понимается и контролируется это состояние, и не предоставляет пороговых значений билирубина, дозировок или индивидуализированных решений по лечению, которые следуют текущим клиническим рекомендациям.

Core questions

• Почему новорожденные предрасположены к желтухе в первые дни жизни?
• Как отличить физиологическую желтуху от патологической?
• Как распознается и контролируется желтуха у новорожденного?
• Почему важен очень высокий уровень билирубина и каково обоснование лечения?

Key concepts

• Неконъюгированный (непрямой) против конъюгированного (прямого) билирубина
• Физиологическая желтуха новорожденных
• Патологическая желтуха (раннее начало, быстрое нарастание, затяжная)
• Гемолиз и несовместимость групп крови
• Транскутанное и сывороточное измерение билирубина
• Острая билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха
• Фототерапия и обменное переливание крови (понятия)

Mechanisms

Билирубин образуется при метаболизме гема из разрушенных эритроцитов; он циркулирует в виде неконъюгированного (жирорастворимого) билирубина, связанного с альбумином, поглощается печенью, конъюгируется в водорастворимую форму и выводится с желчью. Новорожденные предрасположены к желтухе, потому что у них большая масса эритроцитов с более короткоживущими фетальными эритроцитами, незрелая конъюгационная способность печени и повышенная энтерогепатическая рециркуляция билирубина, что приводит к возникновению обычной, самоограничивающейся физиологической желтухи. Желтуха является патологической, когда она появляется слишком рано, слишком быстро нарастает, достигает высоких уровней или сохраняется, что указывает на такие причины, как гемолиз из-за несовместимости групп крови, инфекции или других нарушений. Когда неконъюгированный билирубин значительно повышается, он может проникать в мозг и откладываться в базальных ганглиях, вызывая острую билирубиновую энцефалопатию и, при отсутствии лечения, необратимое повреждение, называемое ядерной желтухой (kernicterus). Для снижения уровня билирубина и предотвращения этой нейротоксичности используются такие методы лечения, как фототерапия (которая преобразует билирубин в коже в выводимые формы) и, в редких случаях, обменное переливание крови; конкретные пороговые значения и методы определяются рекомендациями.

Clinical relevance

Поскольку желтуха почти универсальна, но иногда опасна, различение распространенной доброкачественной формы от младенца с риском тяжелой гипербилирубинемии является одной из определяющих задач оценки в неонатальном периоде, и медсестры и акушерки играют центральную роль в осмотре, измерении, обучении семьи и своевременном направлении. Эта статья объясняет состояние и его мониторинг для справки; пороговые значения билирубина, когда и как лечить, индивидуализированы и регулируются текущими клиническими рекомендациями, а не этим текстом.

Epidemiology

Видимая желтуха встречается у значительной части новорожденных в первую неделю жизни, чаще и более выраженно у недоношенных детей и у детей с гемолитическими состояниями. Тяжелая гипербилирубинемия и ядерная желтуха встречаются гораздо реже, особенно там, где проводится систематическая оценка билирубина и своевременное лечение, а предотвращение ядерной желтухи является явной целью структурированных подходов к скринингу и ведению.

History

Желтуха у новорожденных известна на протяжении веков, но ее современное лечение сформировалось с пониманием нейротоксичности билирубина и открытием в середине XX века того, что воздействие света снижает уровень билирубина, что привело к фототерапии. Признание гемолитической болезни новорожденных и внедрение обменного переливания крови предшествовали этому. Структурированные рекомендации педиатрических организаций, включая заявления Американской академии педиатрии и их последующие пересмотры, закрепили систематическую оценку, направленную на предотвращение ядерной желтухи.

Debates

Универсальный против выборочного скрининга билирубина

Обсуждался вопрос о том, следует ли всем новорожденным проводить систематическое (включая предвыписное) измерение билирубина, а не полагаться на визуальную оценку и факторы риска; рекомендации все чаще поддерживают структурированную оценку для выявления младенцев с риском тяжелой гипербилирубинемии.

Key figures

• M. Jeffrey Maisels
• Vinod K. Bhutani

Seminal works

• aap-2004
• kemper-2022

Frequently asked questions

Обычно ли желтуха новорожденных опасна?

Нет. Большая часть желтухи новорожденных является физиологической и проходит без вреда. Цель мониторинга — выявить меньшинство младенцев, у которых уровень билирубина повышается до потенциально опасных значений, чтобы их можно было оценить и лечить в соответствии с клиническими рекомендациями.

Почему очень высокий уровень билирубина имеет значение?

Значительно повышенный неконъюгированный билирубин может проникать в мозг и вызывать острую билирубиновую энцефалопатию и, при отсутствии лечения, необратимое повреждение, известное как ядерная желтуха, поэтому тяжелая гипербилирубинемия лечится для снижения уровня билирубина.