Гемолитическая болезнь: АВО- и Rh-несовместимость

Гемолитическая болезнь плода и новорожденных (ГБПН) возникает, когда материнские антитела проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода или новорожденного, поверхностные антигены которых отсутствуют у матери. АВО- и Rh(D)-несовместимость являются классическими причинами: возникающий гемолиз ускоряет выработку билирубина и может вызвать тяжелую анемию до рождения и быструю, выраженную гипербилирубинемию после.

Definition

Гемолитическая болезнь плода и новорожденных — это аллоиммунное состояние, при котором материнские антитела класса IgG против антигенов эритроцитов плода (наиболее важные Rh(D), а в системе АВО — анти-А или анти-В) проникают через плаценту и вызывают иммуноопосредованное разрушение эритроцитов плода и новорожденного, приводя к анемии и ускоренной неконъюгированной гипербилирубинемии.

Scope

Данная статья охватывает иммунологическую основу гемолитической болезни по системам АВО и Rh, контраст между обычно более легкой формой по системе АВО и исторически тяжелой формой по системе Rh(D), роль материнской сенсибилизации и место ГБПН среди гемолитических причин неонатальной гипербилирубинемии. Это справочный обзор механизма и доказательств, а не протокол антенатального или неонатального ведения.

Core questions

• Как несовместимость крови матери и плода приводит к разрушению эритроцитов?
• Почему гемолитическая болезнь по системе Rh(D) обычно протекает тяжелее, чем АВО-несовместимость?
• Как возникает материнская сенсибилизация и как с ней связана анти-D-профилактика?
• Как гемолиз при ГБПН ускоряет повышение уровня билирубина у новорожденных?

Key concepts

• Аллоиммунизация (материнская сенсибилизация)
• Rh(D)-несовместимость
• АВО-несовместимость
• Трансплацентарный перенос антител IgG
• Прямой антиглобулиновый (Кумбса) тест
• Анемия плода и водянка плода
• Анти-D иммуноглобулиновая профилактика
• Ускоренная гемолитическая гипербилирубинемия

Mechanisms

Когда у матери отсутствует антиген эритроцитов, присутствующий у ее плода, воздействие фетальных клеток (для Rh(D) обычно при родах или других сенсибилизирующих событиях) может стимулировать выработку материнских антител IgG. При последующей беременности эти антитела IgG проникают через плаценту, связываются с эритроцитами плода и метят их для разрушения, вызывая анемию плода, которая в тяжелых случаях приводит к высокопроизводительной сердечной недостаточности и водянке. АВО-несовместимость отличается: естественные антитела анти-А и анти-В могут влиять на первую беременность, но заболевание обычно протекает легче, потому что соответствующие антигены слабо экспрессируются на клетках плода, а также присутствуют на других тканях, которые поглощают антитела. После рождения продолжающийся гемолиз резко увеличивает выработку билирубина в то время, когда печеночный клиренс незрел, поэтому гипербилирубинемия при ГБПН может быстро нарастать. Анти-D иммуноглобулин, вводимый Rh-отрицательным матерям, предотвращает сенсибилизацию и значительно снизил тяжесть Rh-заболевания.

Clinical relevance

ГБПН является важной гемолитической причиной ранней и тяжелой неонатальной гипербилирубинемии и анемии плода, а ее профилактика с помощью анти-D-профилактики является одним из знаковых достижений перинатальной медицины. Данная статья обобщает иммунологию и доказательства для справки; антенатальный скрининг, мониторинг плода и решения по неонатальному ведению являются клиническими вопросами, регулируемыми рекомендациями, и не представлены здесь в качестве инструкций.

Epidemiology

Рутинная анти-D иммунопрофилактика значительно снизила частоту тяжелой гемолитической болезни по системе Rh(D) в условиях, где она доступна, что делает АВО-несовместимость и антитела к другим антигенам эритроцитов относительно более значимыми факторами. Общая нагрузка тяжелой ГБПН остается выше там, где антенатальный скрининг и профилактика менее доступны.

Evidence & guidelines

Обзоры де Хааса и коллег, а также Моиза обобщают иммуногематологию, скрининг и антенатальное ведение ГБПН, включая роль анти-D-профилактики и наблюдения за плодом. Руководство Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии рассматривает гемолитическую болезнь, включая изоиммунный гемолиз, как фактор риска нейротоксичности, который влияет на неонатальные пороги билирубина. Конкретные антенатальные протоколы и неонатальные пороги относятся к этим источникам и здесь не воспроизводятся.

History

Признание Rh-гемолитической болезни и эритробластоза плода в 1930-х и 1940-х годах, за которым последовала разработка и внедрение анти-D иммуноглобулиновой профилактики в конце 1960-х годов, превратило некогда частую причину смерти и инвалидности плода и новорожденных в в значительной степени предотвратимое состояние. Достижения в оценке анемии плода и внутриутробном переливании крови еще больше улучшили исходы для затронутых беременностей.

Debates

Как следует мониторировать и вести беременности с аллоиммунизацией эритроцитов?

Подходы к антенатальному наблюдению за анемией плода и срокам вмешательства развивались с появлением неинвазивных методов, и ведение аллоиммунизированных беременностей остается областью специализированной, развивающейся практики, а не единым фиксированным протоколом.

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

Почему АВО-несовместимость обычно протекает легче, чем Rh-заболевание?

Антигены А и В слабо экспрессируются на эритроцитах плода, а также присутствуют на других тканях, которые поглощают антитела, поэтому гемолиз по системе АВО, как правило, менее тяжелый, тогда как антитела Rh(D) вызывают более интенсивное, прогрессирующее разрушение эритроцитов.

Как анти-D иммуноглобулин предотвращает Rh-гемолитическую болезнь?

Анти-D, введенный Rh-отрицательной матери, удаляет Rh-положительные клетки плода до того, как ее иммунная система сенсибилизируется к ним, предотвращая образование антител, которые атаковали бы эритроциты при будущей беременности.