Фототерапия и обменное переливание крови

Фототерапия и обменное переливание крови — два основных метода снижения уровня билирубина при неонатальной гипербилирубинемии. Фототерапия использует видимый свет для преобразования билирубина в водорастворимые формы, которые могут выводиться без конъюгации; обменное переливание крови физически удаляет билирубин и эритроциты, покрытые антителами, и применяется при тяжелой или быстро нарастающей гипербилирубинемии.

Definition

Фототерапия — это терапевтическое применение видимого света, обычно в сине-зеленом спектре, для преобразования неконъюгированного билирубина в коже в водорастворимые фотопродукты, которые могут выводиться с желчью и мочой без печеночной конъюгации. Обменное переливание крови — это процедура, при которой кровь новорожденного удаляется небольшими порциями и заменяется донорской кровью, что непосредственно удаляет билирубин, антитела и сенсибилизированные эритроциты.

Scope

Данная статья охватывает физические и физиологические основы фототерапии (фотоизомеризация и структурное преобразование билирубина) и обменного переливания крови, их взаимосвязь с тяжестью заболевания и их место в лечении гипербилирубинемии. Она объясняет принципы действия этих методов в качестве справочной информации; она не содержит рекомендаций по настройкам интенсивности излучения, пороговым значениям для лечения или процедурных инструкций.

Core questions

• Как свет снижает уровень билирубина без необходимости печеночной конъюгации?
• Что определяет эффективность фототерапии?
• Когда используется обменное переливание крови вместо одной только фототерапии?
• Что достигается обменным переливанием крови, чего не может фототерапия?

Key concepts

• Фотоизомеризация билирубина
• Структурная изомеризация (образование люмирубина)
• Фотоокисление
• Спектр и интенсивность (доза) света
• Общая площадь поверхности тела, подвергающаяся воздействию
• Обменное переливание крови
• Двукратный обменный объем
• Интенсивная по сравнению с обычной фототерапией

Mechanisms

Фототерапия действует путем доставки света, поглощаемого билирубином в коже, что запускает фотохимические реакции: обратимую конфигурационную изомеризацию и необратимую структурную изомеризацию в люмирубин, а также меньший вклад фотоокисления. Эти фотопродукты более водорастворимы, чем нативный билирубин, и могут выводиться с желчью и мочой без предварительной конъюгации печенью, минуя лимитирующий этап, который у новорожденных является незрелым. Эффективность зависит главным образом от длины волны (наиболее эффективен сине-зеленый свет, перекрывающий пик поглощения билирубина), интенсивности излучения и площади облучаемой поверхности тела. Обменное переливание крови, напротив, механически удаляет билирубин из кровотока вместе с материнскими антителами и эритроцитами, покрытыми антителами, и поэтому особенно актуально при тяжелой гемолитической болезни; оно действует быстро, но является более инвазивным и применяется при наиболее тяжелой или рефрактерной гипербилирубинемии.

Clinical relevance

Понимание того, как фототерапия и обменное переливание крови снижают уровень билирубина, объясняет, почему фототерапия является неинвазивным вмешательством первой линии и почему обменное переливание крови применяется при тяжелых заболеваниях. Данная статья представляет механизмы и доказательства для справки; решение о начале любого из этих методов и пороговые значения, которые им управляют, являются клиническими суждениями, определяемыми действующими рекомендациями, и здесь не приводятся.

Epidemiology

Фототерапия является одним из наиболее часто применяемых методов лечения в неонатологии, в то время как обменное переливание крови стало редкостью там, где доступны эффективная фототерапия и антенатальная профилактика гемолитической болезни, и применяется только в самых тяжелых случаях. Пороговые значения, при которых рассматривается каждый из этих методов, зависят от гестационного возраста, постнатального возраста и факторов риска нейротоксичности.

Evidence & guidelines

Обзор Maisels и McDonagh описывает фотохимию и клиническое применение фототерапии, а рекомендации Американской академии педиатрии (2004; пересмотрены в 2022 году) определяют пороговые значения для фототерапии и обменного переливания крови у младенцев с гестационным возрастом 35 недель и более, основанные на гестационном возрасте и риске. Эти пороговые значения и технические характеристики для эффективной фототерапии относятся к этим источникам и здесь не воспроизводятся.

History

Эффект снижения билирубина светом был признан в 1950-х годах после наблюдений, что солнечный и синий свет уменьшали желтуху в больничном отделении, что привело к внедрению клинической фототерапии. Обменное переливание крови ранее было разработано для лечения тяжелой гемолитической болезни новорожденных. В последующие десятилетия была уточнена фотохимическая основа фототерапии, улучшились технологии и источники света, и относительные роли двух методов изменились, поскольку профилактика и эффективная фототерапия снизили потребность в обменном переливании крови.

Debates

Каковы преимущества и возможные вредные последствия интенсивной фототерапии?

Более интенсивная фототерапия быстрее снижает уровень билирубина, но были подняты вопросы о возможных побочных эффектах, особенно у крайне недоношенных младенцев, что требует внимания к использованию фототерапии при соответствующих пороговых значениях, а не без разбора.

Key figures

• M. Jeffrey Maisels
• Antony F. McDonagh
• R. J. Cremer
• Jerold Lucey

Seminal works

• maisels-2008
• aap-2004
• kemper-2022

Frequently asked questions

Как фототерапия снижает уровень билирубина?

Свет, поглощаемый билирубином в коже, превращает его в более водорастворимые фотопродукты, главным образом посредством структурной изомеризации в люмирубин, которые могут выводиться с желчью и мочой без необходимости предварительной конъюгации печенью.

Когда требуется обменное переливание крови вместо фототерапии?

Обменное переливание крови применяется при тяжелой или быстро нарастающей гипербилирубинемии, часто при гемолитической болезни, поскольку оно физически удаляет билирубин и эритроциты, покрытые антителами, тогда как одной фототерапии может быть недостаточно в самых тяжелых случаях.