Принципы эндоскопической хирургии околоносовых пазух

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух — это минимально инвазивный, эндоназальный подход к околоносовым пазухам, выполняемый под контролем жесткого эндоскопа. Ее функциональная форма (FESS) основана на понимании того, что обструкция в ключевых дренажных каналах — главным образом в остеомеатальном комплексе — распространяет воспаление по всей системе пазух, так что консервативное восстановление вентиляции и мукоцилиарного дренажа может восстановить физиологию пазух, а не просто удалить пораженную ткань.

Definition

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух — это эндоназальное, эндоскопически контролируемое вскрытие обструктивных дренажных путей околоносовых пазух; в своей функциональной форме она направлена на восстановление вентиляции и мукоцилиарного клиренса при сохранении слизистой оболочки пазух.

Scope

Статья охватывает основные принципы эндоскопической хирургии околоносовых пазух: анатомию и патофизиологию остеомеатального комплекса, функциональную (слизистосберегающую) философию, эндоскопические и навигационные технологии, которые делают эндоназальный доступ возможным, а также место хирургии в более широком контексте лечения хронического риносинусита, как это определено EPOS. Это методологическая и концептуальная тема, а не оперативное руководство.

Core questions

• Почему устранение обструкции в остеомеатальном комплексе влияет на заболевание во всей системе пазух?
• Чем функциональная, слизистосберегающая философия отличается от более ранних абляционных операций на пазухах?
• Каково место эндоскопической хирургии по отношению к медикаментозной терапии в поэтапном лечении хронического риносинусита?

Key concepts

• Остеомеатальный комплекс
• Мукоцилиарный клиренс
• Слизистосберегающая (функциональная) хирургия
• Жесткая назальная эндоскопия
• Навигационная (с использованием изображений) хирургия
• Унцинэктомия и максиллярная антростомия
• Этмоидэктомия

Key theories

Остеомеатальный комплекс / функциональная концепция

Стаммбергер и Кеннеди утверждали, что заболевание в зависимых пазухах часто возникает из-за обструкции в узкой области дренажа передних решетчатых клеток (остеомеатальный комплекс); устранение этой очаговой обструкции при сохранении слизистой оболочки может позволить более крупным пазухам физиологически восстановиться без прямого удаления слизистой.

Mechanisms

Жесткие эндоскопы, введенные через ноздрю, обеспечивают увеличенную, угловую визуализацию латеральной стенки носа, позволяя хирургу удалить крючковидный отросток, открыть соустье верхнечелюстной пазухи и очистить обструктивные клетки решетчатого лабиринта. Восстанавливая проходимость естественных дренажных путей и сохраняя реснитчатую слизистую оболочку, которая очищает пазухи, операция направлена на восстановление нормальной вентиляции и мукоцилиарного транспорта, а не на облитерацию пазухи. Системы навигации, сопоставленные с предоперационными снимками, помогают локализовать инструменты вблизи орбиты и основания черепа, где кость, отделяющая пазухи от глаза и мозга, тонкая.

Clinical relevance

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух является основным хирургическим вариантом лечения хронического риносинусита, который сохраняется, несмотря на соответствующую медикаментозную терапию, и EPOS позиционирует ее в рамках поэтапного пути лечения. Эта статья объясняет обоснование и принципы подхода для справочных целей и не является хирургическим или лечебным советом для какого-либо конкретного лица.

Epidemiology

Хронический риносинусит распространен и налагает значительное экономическое бремя и бремя на качество жизни; систематический обзор Смита и коллег обобщил его прямые и косвенные затраты у взрослых, подчеркивая, почему эффективный хирургический вариант имеет значение на популяционном уровне. Хирургическое лечение показано при заболевании, рефрактерном к медикаментозному лечению.

Evidence & guidelines

Европейский позиционный документ по риносинуситу и полипам носа (EPOS 2020) является основным международным обобщением доказательств, определяющим, когда хирургия рассматривается при хроническом риносинусите и как она дополняет медикаментозную терапию. Он цитируется для ознакомления читателей с текущими доказательствами, а не для прямого руководства лечением.

History

Основываясь на эндоскопических исследованиях Мессерклингера по мукоцилиарному дренажу носа, Стаммбергер и Кеннеди в середине 1980-х годов представили и популяризировали функциональную эндоскопическую хирургию околоносовых пазух, переориентировав хирургию пазух от радикального удаления слизистой оболочки к целенаправленному устранению обструкции остеомеатального комплекса. Последующие десятилетия добавили моторизованные инструменты и навигацию, а серия EPOS консолидировала доказательную базу.

Debates

Насколько обширной должна быть эндоскопическая хирургия околоносовых пазух?

Первоначальная функциональная философия отдавала предпочтение ограниченной, слизистосберегающей хирургии, направленной на остеомеатальный комплекс, но при тяжелых воспалительных заболеваниях, таких как диффузный полипоз носа, обсуждаются более обширные подходы; соответствующий объем остается индивидуализированным и оспариваемым в литературе.

Key figures

• David W. Kennedy
• Heinz Stammberger
• Wytske Fokkens

Seminal works

• kennedy-1985
• stammberger-1986
• fokkens-2020

Frequently asked questions

Что делает эндоскопическую хирургию околоносовых пазух «функциональной»?

Она направлена на устранение естественной обструкции дренажа в остеомеатальном комплексе и сохраняет слизистую оболочку пазух, стремясь восстановить нормальную вентиляцию и мукоцилиарный клиренс, а не удалить или облитерировать слизистую оболочку пазухи.

Когда рассматривается эндоскопическая хирургия околоносовых пазух?

Она обычно рассматривается при хроническом риносинусите, который остается симптоматическим, несмотря на соответствующую медикаментозную терапию; EPOS рассматривает ее как часть поэтапного пути, а не как меру первой линии.