Вентиляционная поддержка и стратегии защиты легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может поддерживать жизнь тяжелобольного или травмированного пациента, но сам аппарат ИВЛ может повредить легкие, если его настройки выбраны небрежно. Защитная вентиляция легких — это комплекс практик, основанный на открытии, что меньшие дыхательные объемы и ограниченное давление снижают смертность, — который направлен на поддержание газообмена при минимизации дополнительного повреждения, которое вентиляция может нанести уже уязвимым легким.

Definition

Защитная вентиляция легких — это стратегия механической вентиляции, которая использует низкие дыхательные объемы и ограниченное давление в дыхательных путях, наряду с соответствующим положительным давлением в конце выдоха, для поддержания оксигенации и удаления углекислого газа при одновлении вентилятор-индуцированного повреждения легких.

Scope

Эта тема охватывает концепцию вентилятор-индуцированного повреждения легких, стратегию низкого дыхательного объема, которая определила защитную вентиляцию легких, и основные вспомогательные методы, изученные при тяжелой дыхательной недостаточности, включая положение на животе и нейромышечную блокаду. Это справочное описание того, как область пришла к защитной вентиляции, а не набор предписаний для аппарата ИВЛ.

Core questions

• Как сама механическая вентиляция повреждает легкие?
• Почему меньшие дыхательные объемы улучшают выживаемость при остром респираторном дистресс-синдроме?
• Какие вспомогательные методы приносят пользу при тяжелом ОРДС и на каких доказательствах?
• Как балансируются оксигенация и настройки аппарата ИВЛ с риском повреждения легких?

Key concepts

• Вентилятор-индуцированное повреждение легких
• Волюмотравма и баротравма
• Ателектотравма и биотравма
• Вентиляция с низким дыхательным объемом
• Давление плато и движущее давление
• Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ)
• Положение на животе

Mechanisms

Остро поврежденное легкое гетерогенно: аэрированные области малы и легко перерастягиваются, в то время как коллабированные области многократно открываются и закрываются. Большие дыхательные объемы чрезмерно растягивают открытые единицы (волюмотравма), высокое давление еще больше их растягивает (баротравма), а циклический коллапс и повторное открытие сдвигают воздушные пространства (ателектотравма); все это вместе вызывает воспалительную реакцию (биотравма), которая усугубляет повреждение легких и отдаленных органов (Slutsky & Ranieri, 2013). Ограничение дыхательного объема и давления в дыхательных путях снижает этот механический стресс, а вспомогательные методы, такие как положение на животе, перераспределяют аэрацию, делая вентиляцию более однородной (Guerin et al., 2013).

Clinical relevance

Защитная вентиляция легких является одним из наиболее ярких примеров в интенсивной терапии изменения практики, которое снизило смертность, и ее принципы лежат в основе ухода за травмированными пациентами, у которых развивается острая дыхательная недостаточность. Эта статья объясняет, почему эти принципы укоренились, и носит образовательный характер, а не является руководством по настройке аппарата ИВЛ для конкретного пациента.

Evidence & guidelines

Определяющим доказательством является исследование ARDS Network (2000), которое показало более низкую смертность при дыхательном объеме около 6 мл/кг прогнозируемой массы тела и ограничении плато-давления по сравнению с традиционными большими объемами. При тяжелом ОРДС исследование PROSEVA (Guerin et al., 2013) выявило преимущество в выживаемости от длительного положения на животе, в то время как исследование ACURASYS (Papazian et al., 2010) сообщило о пользе от ранней нейромышечной блокады — это открытие было позднее уточнено последующими исследованиями. Slutsky и Ranieri (2013) обобщают механистическую основу вентилятор-индуцированного повреждения легких, которая лежит в основе всех этих стратегий.

History

В течение 1990-х годов накапливались доказательства того, что обычные большие дыхательные объемы вредят поврежденным легким, что привело к исследованию ARDS Network в 2000 году, которое установило вентиляцию с низким дыхательным объемом в качестве стандарта. Последующие исследования изучали, как лечить наиболее тяжелобольных пациентов, при этом положение на животе (2013) и ранняя нейромышечная блокада (2010) стали вспомогательными методами, роли которых постепенно уточнялись.

Debates

Какова роль ранней нейромышечной блокады при тяжелом ОРДС?

Исследование ACURASYS сообщило о преимуществе в выживаемости от ранней, кратковременной нейромышечной блокады, но более поздние исследования не подтвердили снижение смертности, оставив ее рутинное использование спорным и зависящим от контекста.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Claude Guerin

Seminal works

• bernard-ardsnet-2000
• guerin-2013
• slutsky-2013

Frequently asked questions

От чего на самом деле защищает «защитная» вентиляция легких?

Она защищает от вентилятор-индуцированного повреждения легких — дополнительного повреждения, вызванного тем, что большие дыхательные объемы перерастягивают легкие, высокое давление растягивает их, а повторный коллапс и открытие сдвигают воздушные пространства, что в совокупности провоцирует воспаление, ухудшающее исходы.

Почему меньшие дыхательные объемы лучше при остром респираторном дистресс-синдроме?

При ОРДС только небольшая часть легкого остается открытой для каждого вдоха, поэтому дыхательный объем нормального размера перерастягивает эту область. Исследование ARDS Network показало, что ограничение дыхательного объема примерно до 6 мл/кг прогнозируемой массы тела снижает смертность по сравнению с большими, традиционными объемами.