Инфекции и антимикробная терапия
Инфекции и антимикробная терапия — это область интенсивной терапии, занимающаяся распознаванием, лечением и профилактикой инфекций у тяжелобольных пациентов при ответственном использовании антимикробных препаратов. Отделения интенсивной терапии концентрируют наиболее уязвимых пациентов, самое интенсивное использование медицинских устройств и наиболее активное воздействие антимикробных препаратов, что делает их как очагом угрожающих жизни инфекций, так и основным фактором развития антимикробной резистентности.
Definition
Управление антимикробной терапией (Antimicrobial stewardship) относится к скоординированным мероприятиям, направленным на улучшение и оценку надлежащего использования антимикробных препаратов путем содействия оптимальному выбору, дозированию, способу введения и продолжительности терапии; в интенсивной терапии оно действует наряду с профилактикой инфекций и неотложным лечением предполагаемой инфекции.
Scope
Данная область ориентирует читателя на четыре взаимосвязанные темы: внутрибольничные инфекции, возникающие во время пребывания в ОИТ, выбор эмпирической антимикробной терапии до идентификации возбудителя, инвазивные грибковые инфекции у тяжелобольных пациентов и бактериальный менингит как критическая по времени инфекция центральной нервной системы. В ней рассматривается, как выявляется инфекция, как начинается лечение в условиях неопределенности и как управление антимикробной терапией балансирует между конкурирующими требованиями своевременной эффективной терапии и сдерживания резистентности. Это обзорный справочный материал, а не клиническое руководство.
Sub-topics
Core questions
- Как отличить инфекцию от неинфекционного воспаления у тяжелобольного пациента?
- Когда возбудитель и его чувствительность еще неизвестны, насколько широкой должна быть начальная эмпирическая терапия?
- Как можно согласовать раннее эффективное лечение с ограничением, которое защищает от резистентности?
- Какие инфекции в ОИТ можно предотвратить и с помощью каких механизмов?
Key concepts
- Эмпирическая против целенаправленной (дефинитивной) терапии
- Время до эффективного антимикробного препарата
- Деэскалация и продолжительность лечения
- Антимикробная резистентность и селекционное давление
- Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, и инфекции, связанные с медицинскими устройствами
- Контроль источника инфекции
- Местная антибиотикограмма и экология
Mechanisms
Тяжелобольные пациенты теряют нормальные барьерные и иммунные защитные механизмы и подвергаются воздействию инвазивных устройств, создающих входные ворота для колонизирующих и нозокомиальных микроорганизмов. Эффективная антимикробная терапия направлена на быстрое подавление возбудителя, и данные наблюдений связывают задержку эффективной терапии при септическом шоке с худшей выживаемостью (Kumar 2006). В то же время воздействие антибиотиков широкого спектра действия способствует отбору резистентных микроорганизмов; концепция приоритетных патогенов ВОЗ подчеркивает, как резистентность подрывает доступный арсенал лекарственных средств (Tacconelli 2018). Мероприятия по управлению антимикробной терапией ищут оптимальную точку между этими силами, направляя выбор, сужая спектр после получения результатов посевов и ограничивая ненужную продолжительность (Dellit 2007; Barlam 2016).
Clinical relevance
Инфекция является одной из наиболее частых причин госпитализации в ОИТ и ведущей причиной смертности в ОИТ, а решения по антимикробной терапии, принимаемые в интенсивной терапии, влияют как на индивидуальные исходы, так и на общебольничные паттерны резистентности. Эта статья описывает, как данная область рассуждает об этих компромиссах на концептуальном уровне; это образовательный справочный материал, который не предоставляет информацию о дозировках, выборе режима или индивидуальных рекомендациях по лечению.
Epidemiology
Сепсис и внутрибольничные инфекции составляют значительную долю заболеваемости и смертности в интенсивной терапии во всем мире, а ОИТ является признанным эпицентром возникновения и передачи полирезистентных микроорганизмов. Рекомендации кампании «Выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign) синтезируют основу управления сепсисом и септическим шоком, которая лежит в основе большей части практики лечения инфекций в ОИТ (Evans 2021).
History
Управление антимикробной терапией сформировалось как формальная дисциплина по мере ускорения резистентности и расширения использования антибиотиков широкого спектра действия; рекомендации IDSA/SHEA по институциональным программам 2007 года (Dellit 2007) и их обновление по внедрению 2016 года (Barlam 2016) кодифицировали структуру программ управления антимикробной терапией, которые теперь действуют в большинстве больниц с отделениями интенсивной терапии.
Debates
- Насколько быстрой и широкой должна быть эмпирическая терапия при подозрении на сепсис?
- Данные, связывающие задержку эффективной терапии со смертностью, подталкивают к раннему широкому охвату, в то время как опасения по поводу резистентности подталкивают к сдержанности; согласование скорости с избирательностью остается активным противоречием в практике лечения инфекций в интенсивной терапии.
Related topics
Seminal works
- kumar-2006
- dellit-2007
- evans-2021
Frequently asked questions
- В чем разница между эмпирической и целенаправленной антимикробной терапией?
- Эмпирическая терапия начинается до того, как известен причинный микроорганизм, на основе вероятных патогенов и местных паттернов резистентности; целенаправленная (дефинитивная) терапия — это более узкий режим, выбранный после того, как результаты посева и чувствительности идентифицируют микроорганизм.
- Почему управление антимикробной терапией особенно важно в ОИТ?
- Отделения интенсивной терапии объединяют самых тяжелобольных пациентов, наибольшее воздействие медицинских устройств и самое интенсивное использование антибиотиков широкого спектра действия, поэтому именно здесь быстрое эффективное лечение наиболее сильно влияет на выживаемость и где резистентность наиболее сильно отбирается, что делает компромисс в управлении антимикробной терапией наиболее острым.