Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — это клинический синдром, возникающий, когда сердце больше не может адекватно перекачивать кровь или наполняться, чтобы удовлетворить циркуляторные потребности организма при нормальном давлении наполнения. Как патологическое состояние, она является общим конечным результатом различных повреждений сердца — ишемического поражения, перегрузки давлением и объемом, клапанных пороков и первичных миокардиальных расстройств, — которые сходятся через ремоделирование сердца к нарушению насосной функции.

Definition

Сердечная недостаточность — это синдром нарушения сердечного выброса или повышенного давления наполнения, возникающий в результате структурных или функциональных аномалий наполнения или выброса сердца, классифицируемый, в частности, по фракции выброса левого желудочка на фенотипы со сниженной, умеренно сниженной и сохраненной фракцией.

Scope

Данная статья охватывает структурные и функциональные основы нарушения насосной функции, различие между недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса, дезадаптивное ремоделирование, которое приводит к прогрессированию, и основные этиологии, кульминирующие в синдроме. Это справочная патология, описывающая, как возникает и развивается больное сердце, а не руководство по клиническому ведению; кардиологический взгляд представлен в отдельной клинической статье.

Core questions

• Какие структурные и функциональные изменения лежат в основе недостаточности со сниженной по сравнению с сохраненной фракцией выброса?
• Как перегрузка давлением, перегрузка объемом и ишемическая потеря миокарда приводят к ремоделированию сердца?
• Почему компенсаторная гипертрофия и нейрогуморальная активация в конечном итоге становятся дезадаптивными?
• Как различные заболевания сердца сходятся в общем синдроме насосной недостаточности?

Key concepts

• Сниженная по сравнению с сохраненной фракцией выброса
• Перегрузка давлением и концентрическая гипертрофия
• Перегрузка объемом и эксцентрическая гипертрофия/дилатация
• Ремоделирование сердца и фиброз
• Нейрогуморальная активация
• Систолическая и диастолическая дисфункция

Key theories

Модель дезадаптивного ремоделирования прогрессирования сердечной недостаточности

Повреждение сердца или хроническая перегрузка запускает структурное ремоделирование — гипертрофию, дилатацию камер, фиброз и измененную биологию миоцитов, — которое изначально является компенсаторным, но становится самоподдерживающимся и дезадаптивным, прогрессивно ухудшая насосную функцию и приводя к синдрому недостаточности.

Mechanisms

Инициирующее повреждение — инфаркт миокарда, хроническая гипертензия, клапанный порок или первичная кардиомиопатия — приводит к потере сократительной ткани или устойчивой гемодинамической нагрузке. Сердце компенсирует это посредством гипертрофии (концентрической при перегрузке давлением, эксцентрической при перегрузке объемом), ремоделирования камер и нейрогуморальной активации. Со временем эти реакции становятся дезадаптивными: интерстициальный фиброз уплотняет миокард, ухудшается биология миоцитов и кальциевый обмен, а желудочек дилатируется или уплотняется, нарушая систолический выброс, диастолическое наполнение или и то, и другое. Результатом является синдром недостаточного выброса и застоя. Фенотипы фракции выброса (сниженная против сохраненной) отражают различные доминирующие паттерны этого ремоделирования.

Clinical relevance

Сердечная недостаточность является основной и растущей причиной заболеваемости, госпитализации и смертности, а также представляет собой общую конечную точку многих сердечно-сосудистых патологий. Понимание ее механизмов способствует оценке профилактики и доказательств; эта статья носит описательный характер и не предоставляет индивидуальных диагностических или лечебных рекомендаций.

Epidemiology

Сердечная недостаточность поражает большое и растущее число людей, причем распространенность увеличивается с возрастом и с бременем предшествующих состояний, таких как ишемическая болезнь сердца и гипертония; это ведущая причина госпитализации среди пожилых людей.

History

Понимание сердечной недостаточности в конце двадцатого века сместилось от преимущественно гемодинамической модели и модели задержки жидкости к нейрогуморальной парадигме и парадигме ремоделирования, в которой хроническая активация компенсаторных систем и структурное ремоделирование приводят к прогрессированию. Эта переосмысление, сформулированное в работах по пластичности и ремоделированию сердца, лежит в основе современной классификации по фенотипу фракции выброса, отраженной в современных рекомендациях.

Key figures

• Joseph A. Hill
• Eric N. Olson
• Gregg C. Fonarow

Seminal works

• hill-olson-2008
• bloom-2017

Frequently asked questions

Означает ли сердечная недостаточность, что сердце остановилось?

Нет. Это означает, что сердце не может перекачивать кровь или наполняться достаточно хорошо, чтобы удовлетворить потребности организма при нормальном давлении. Это синдром нарушенной функции и застоя, а не остановка сердца.

В чем разница между сниженной и сохраненной фракцией выброса?

Сниженная фракция выброса отражает нарушенное систолическое опорожнение, часто после потери миоцитов и дилатации, тогда как сохраненная фракция выброса отражает жесткий, плохо расслабляющийся желудочек с нарушенным наполнением; оба приводят к синдрому недостаточности через различные паттерны ремоделирования.