Ведение пациентов с сердечной недостаточностью

Ведение пациентов с сердечной недостаточностью — это долгосрочное лечение пациентов, чье сердце не может адекватно перекачивать кровь или наполняться для удовлетворения потребностей организма, что приводит к одышке, утомляемости и задержке жидкости. Это прогрессирующий хронический синдром, который лечится как в первичной, так и в специализированной медицинской помощи, где целями являются облегчение симптомов, замедление прогрессирования заболевания и снижение частоты госпитализаций и смертности.

Definition

Ведение пациентов с сердечной недостаточностью — это длительное лечение пациентов с хроническим клиническим синдромом сердечной недостаточности (нарушение насосной или наполнительной функции сердца, вызывающее застой и снижение сердечного выброса), направленное на облегчение симптомов, замедление прогрессирования и снижение частоты госпитализаций и смертности, в рамках непрерывного, часто междисциплинарного, ухода.

Scope

Эта статья описывает концептуальные основы ведения хронической сердечной недостаточности как долгосрочного состояния: различие между сниженной и сохраненной фракцией выброса, обоснование патогенетической терапии, а также знаковые исследования и рекомендации, определяющие современное лечение. Она является справочной ориентацией и не предоставляет индивидуальных рекомендаций по лечению или дозированию.

Core questions

• Что отличает сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса от сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса?
• Почему сердечная недостаточность считается прогрессирующим синдромом, требующим патогенетической терапии, а не только облегчения симптомов?
• Как исследования новых агентов изменили цели и структуру терапии сердечной недостаточности?
• Как координируется лечение сердечной недостаточности между первичной медико-санитарной помощью и специализированными службами?

Key concepts

• Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (HFrEF)
• Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HFpEF)
• Фракция выброса
• Нейрогуморальная активация
• Патогенетическая (основанная на рекомендациях) терапия
• Декомпенсация и госпитализация
• Самоконтроль и междисциплинарный уход

Mechanisms

При снижении сердечного выброса активируются компенсаторные нейрогуморальные системы (симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновая ось); хотя изначально они адаптивны, их постоянная активация приводит к дальнейшему повреждению миокарда, ремоделированию и задержке жидкости, создавая самоподдерживающееся ухудшение. Современные патогенетические методы лечения действуют путем ослабления этих дезадаптивных путей, поэтому они замедляют прогрессирование и снижают частоту событий, а не просто облегчают симптомы. Было показано, что новые агенты, включая ингибиторы SGLT2, снижают частоту сердечно-сосудистых событий посредством механизмов, которые все еще уточняются.

Clinical relevance

Сердечная недостаточность является частой причиной инвалидизирующих симптомов и повторных госпитализаций, и большая часть ее долгосрочного последующего лечения осуществляется в первичной медико-санитарной помощи в координации со специалистами, что делает ее основной темой хронических заболеваний. Эта статья объясняет, как это лечение концептуализируется и подтверждается доказательствами; она не является основой для индивидуальной диагностики, выбора лекарств или дозирования.

Epidemiology

Сердечная недостаточность является основной и растущей причиной заболеваемости, госпитализаций и смертности, при этом распространенность растет по мере старения населения и улучшения выживаемости при других сердечных заболеваниях. Она обычно возникает в результате ишемической болезни сердца и гипертонии и часто сопутствует диабету и хронической болезни почек, что прочно помещает ее в контекст лечения хронических заболеваний с множественной патологией.

Evidence & guidelines

Для сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса ряд исследований определил патогенетическую терапию: PARADIGM-HF (McMurray и соавт., 2014) установил преимущество ингибирования ангиотензин-неприлизина по сравнению с компаратором, а DAPA-HF (McMurray и соавт., 2019) показал, что ингибитор SGLT2 снижает частоту событий. Рекомендации ESC 2021 года (McDonagh и соавт.) интегрируют их в рамки медикаментозной терапии, основанной на рекомендациях, а также рассматривают сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса, для которой эффективные методы лечения исторически были более ограничены.

History

Сердечная недостаточность долгое время лечилась главным образом путем уменьшения застоя. Признание того, что хроническая нейрогуморальная активация способствует прогрессированию, переосмыслило ее как синдром, поддающийся модификации заболевания, и последовательные рандомизированные исследования создали многоуровневую, основанную на рекомендациях терапию, которая улучшает выживаемость при сниженной фракции выброса. Более поздние исследования расширили преимущества с помощью новых классов лекарств, в то время как сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса оставалась более сложной терапевтической целью до появления более поздних доказательств.

Debates

Лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

В течение десятилетий методы лечения, которые явно улучшали исходы при сниженной фракции выброса, не демонстрировали такого же преимущества при сохраненной фракции выброса, оставляя ее оптимальное ведение неопределенным и предметом текущих исследований и дебатов.

Key figures

• John J. V. McMurray
• Theresa A. McDonagh
• Milton Packer

Seminal works

• mcmurray-2014
• mcmurray-2019
• mcdonagh-2021

Frequently asked questions

Означает ли сердечная недостаточность, что сердце перестало работать?

Нет. Сердечная недостаточность означает, что сердце не может эффективно перекачивать кровь или наполняться для удовлетворения потребностей организма, вызывая такие симптомы, как одышка и задержка жидкости; это хронический синдром, который лечится долгосрочно, а не остановка сердца.

Почему лечение сердечной недостаточности описывается как «патогенетическое»?

Некоторые методы лечения сердечной недостаточности делают больше, чем просто облегчают симптомы: ослабляя дезадаптивные нейрогуморальные реакции, которые вызывают синдром, они замедляют прогрессирование и снижают частоту госпитализаций и смертности, поэтому они являются центральными в долгосрочном ведении пациентов со сниженной фракцией выброса.