Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса

Систолическая сердечная недостаточность, которую в настоящее время обычно называют сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ), представляет собой фенотип, при котором левый желудочек сокращается слабо, что приводит к уменьшению фракции крови, выбрасываемой при каждом сокращении (обычно фракция выброса левого желудочка составляет 40% или менее). Это та форма сердечной недостаточности, для которой существует наибольший объем доказательств эффективности патогенетической терапии.

Definition

Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса — это синдром сердечной недостаточности, сопровождающийся фракцией выброса левого желудочка на уровне или ниже примерно 40%, что отражает нарушение систолической (сократительной) функции левого желудочка.

Scope

Эта тема охватывает определение СНнФВ по фракции выброса, характеризующие ее нарушения сократимости и ремоделирования, нейрогуморальную модель, объясняющую ее прогрессирование, а также ее отличие от фенотипа с сохраненной фракцией выброса. Это образовательный справочник, который не предоставляет индивидуальных рекомендаций по лечению.

Core questions

• Какой пороговый уровень фракции выброса определяет сниженную фракцию выброса?
• Почему нарушение сократимости приводит к застою и снижению перфузии?
• Как нейрогуморальная активация способствует прогрессирующему ремоделированию желудочков при СНнФВ?
• Что отличает СНнФВ от сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса?

Key concepts

• Фракция выброса левого желудочка 40% или менее
• Нарушенная систолическая сократимость
• Неблагоприятное ремоделирование желудочков
• Нейрогуморальная активация
• Обратное ремоделирование при нейрогуморальном антагонизме

Key theories

Нейрогуморальная модель прогрессирования СНнФВ

Сниженная сократимость уменьшает эффективный выброс и активирует симпатическую и ренин-ангиотензин-альдостероновую системы; хроническая активация вызывает неблагоприятное ремоделирование и прогрессирование, поэтому антагонизм этих путей изменяет течение заболевания при СНнФВ.

Mechanisms

При СНнФВ сократительная функция левого желудочка нарушена, поэтому выбрасывается меньшая доля конечно-диастолического объема. Снижение эффективного сердечного выброса активирует компенсаторные симпатические и ренин-ангиотензин-альдостероновые реакции, которые изначально поддерживают артериальное давление и перфузию, но при длительном воздействии способствуют эксцентрическому ремоделированию, фиброзу и дилатации камер. Этот дезадаптивный цикл, сформулированный нейрогуморальной гипотезой, объясняет, почему вмешательство в эти пути может замедлить или частично обратить структурное ухудшение.

Clinical relevance

СНнФВ является фенотипом сердечной недостаточности с наиболее убедительными доказательствами эффективности патогенетической терапии, а ее определение по фракции выброса организует классификацию и изучение этого синдрома в кардиологии. Эта статья описывает фенотип концептуально и не является руководством по индивидуальной диагностике или терапии.

Epidemiology

СНнФВ составляет значительную долю случаев сердечной недостаточности, при этом соотношение между фенотипами со сниженной и сохраненной фракцией выброса варьируется в зависимости от возраста и популяции. Исторически она была в центре внимания знаковых терапевтических исследований, что формирует доказательную базу, обобщенную в рекомендациях обществ.

Evidence & guidelines

Современные рекомендации ESC и AHA/ACC/HFSA определяют СНнФВ по фракции выброса и обобщают доказательства исследований, лежащие в основе ее классификации; знаковые рандомизированные исследования, такие как PARADIGM-HF, иллюстрируют нейрогуморальное обоснование. Они цитируются как источники для справки и классификации, а не как инструкции по лечению.

History

Концепция систолической сердечной недостаточности эволюционировала от гемодинамического взгляда к нейрогуморальной модели в конце двадцатого века. Последовательные рандомизированные исследования, направленные на ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатическую системы — кульминацией которых стали такие исследования, как PARADIGM-HF — как подтвердили, так и уточнили эту модель и установили, что сниженная фракция выброса является фенотипом, наиболее поддающимся модификации заболевания.

Key figures

• Milton Packer
• John McMurray
• Theresa McDonagh

Seminal works

• packer-1992
• mcmurray-2014-paradigm
• mcdonagh-2021-esc

Frequently asked questions

Какая фракция выброса считается «сниженной»?

Рекомендации обычно определяют сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса как фракцию выброса левого желудочка 40% или менее, отличая ее от категорий с умеренно сниженной (41-49%) и сохраненной (50% или выше) фракцией выброса.

Почему СНнФВ является наиболее изученной формой сердечной недостаточности?

Поскольку ее механизм — нарушение сократимости с нейрогуморальной активацией — предоставил четкие терапевтические мишени, СНнФВ стала предметом крупнейших рандомизированных исследований, что обеспечило ей наиболее сильную доказательную базу для патогенетической терапии.