Ишемическая болезнь сердца и стабильная стенокардия

Ведение пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) включает долгосрочное лечение пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных артерий, которое может вызывать стабильную стенокардию — предсказуемый дискомфорт в груди при физической нагрузке, обусловленный ишемией миокарда. После исключения острого события ведение пациента становится задачей хронической вторичной профилактики, направленной на снижение риска будущих сердечно-сосудистых событий и контроль симптомов.

Definition

Ведение ишемической болезни сердца и стабильной стенокардии — это долгосрочная вторичная профилактика и контроль симптомов у пациентов с хронической атеросклеротической болезнью коронарных артерий, сочетающая модификацию факторов риска, антиангинальную и профилактическую терапию, а также — в отдельных случаях — реваскуляризацию в рамках непрерывного медицинского наблюдения.

Scope

Данная статья описывает концептуальные основы ведения стабильной ишемической болезни сердца (хронического коронарного синдрома) в условиях долгосрочного лечения: механизм ишемии, обусловленной дисбалансом спроса и предложения, цели облегчения симптомов и предотвращения событий, а также знаковые исследования и рекомендации, сравнивающие медикаментозную терапию с реваскуляризацией. Это справочная информация, которая не предоставляет индивидуальных рекомендаций по лечению, выбору лекарств или процедурам.

Core questions

• Как коронарный атеросклероз вызывает стабильную стенокардию напряжения?
• Каковы цели ведения хронической ишемической болезни сердца после исключения острого события?
• Когда реваскуляризация дает преимущество перед оптимальной медикаментозной терапией при стабильном заболевании?
• Как вторичная профилактика интегрируется с лечением диабета, гипертонии и дислипидемии?

Key concepts

• Коронарный атеросклероз
• Ишемия миокарда и несоответствие между потребностью и предложением
• Стабильная стенокардия
• Хронический коронарный синдром
• Оптимальная медикаментозная терапия
• Реваскуляризация (ЧКВ и АКШ)
• Вторичная профилактика и модификация факторов риска

Mechanisms

Атеросклеротическая бляшка сужает коронарные артерии, ограничивая увеличение кровотока, необходимое при физической нагрузке; когда потребность превышает предложение, транзиторная ишемия миокарда вызывает стенокардию. Хроническое лечение направлено на основной атеросклеротический процесс посредством контроля факторов риска и профилактической терапии, в то время как антиангинальное лечение устраняет несоответствие между потребностью и предложением. Реваскуляризация может облегчить состояние при поражениях, ограничивающих кровоток, но при стабильном заболевании ее влияние на серьезные исходы более ограничено, чем ее влияние на симптомы.

Clinical relevance

Стабильная ишемическая болезнь сердца является распространенным хроническим состоянием, которое встречается и совместно лечится в первичной медико-санитарной помощи, а ее долгосрочная вторичная профилактика существенно влияет на сердечно-сосудистые исходы, что делает ее ключевой темой в области хронических заболеваний. Эта статья объясняет, как это лечение концептуализируется и подтверждается доказательствами; она не является основой для индивидуальной диагностики, выбора лекарств или принятия решений о процедурах.

Epidemiology

Ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин смертности и инвалидности во всем мире и основным компонентом глобального бремени сердечно-сосудистых заболеваний. Она имеет общие модифицируемые факторы риска — курение, гипертонию, дислипидемию, диабет и физическую бездеятельность — с другими состояниями, которые лечатся в рамках хронических заболеваний и с которыми она часто сосуществует.

Evidence & guidelines

Исследование COURAGE (Boden и соавт., 2007), а затем исследование ISCHEMIA (Maron и соавт., 2020) показали, что для многих пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца начальная стратегия оптимальной медикаментозной терапии дает результаты, сопоставимые с рутинной ранней реваскуляризацией в предотвращении серьезных событий, в то время как реваскуляризация может улучшить симптомы. Рекомендации ESC 2019 года по хроническим коронарным синдромам (Knuuti и соавт.) интегрируют эти данные в систему, подчеркивающую оценку риска, профилактику и индивидуализированное использование реваскуляризации.

History

Стабильная стенокардия долгое время механически понималась как проблема, ограничивающая кровоток, что порождало ожидание, что открытие суженных артерий улучшит исходы. Рандомизированные исследования с 2007 года — COURAGE, а затем ISCHEMIA — поставили под сомнение рутинную раннюю реваскуляризацию при стабильном заболевании, показав сопоставимые показатели событий при оптимальной медикаментозной терапии, переосмыслив хроническую ишемическую болезнь сердца как преимущественно медицинское состояние, требующее вторичной профилактики, и побудив к переосмыслению стабильной ИБС как «хронического коронарного синдрома».

Debates

Реваскуляризация против оптимальной медикаментозной терапии при стабильной ишемической болезни сердца

Исследования показывают, что для многих пациентов со стабильным заболеванием начальная медикаментозная терапия предотвращает серьезные события так же эффективно, как и ранняя реваскуляризация, которая в основном улучшает симптомы; соответствующая роль и сроки реваскуляризации при стабильном заболевании остаются предметом активных дебатов.

Key figures

• William E. Boden
• David J. Maron
• Judith S. Hochman
• Juhani Knuuti

Seminal works

• boden-2007
• maron-2020
• knuuti-2019

Frequently asked questions

В чем разница между стабильной стенокардией и сердечным приступом?

Стабильная стенокардия — это предсказуемый дискомфорт в груди при физической нагрузке, вызванный обратимой ишемией миокарда, который проходит в покое, тогда как сердечный приступ (острый коронарный синдром) включает длительную ишемию из-за острого нарушения проходимости артерии и является неотложным медицинским состоянием; эта статья касается хронического, стабильного состояния.

Всегда ли открытие суженной коронарной артерии улучшает исходы при стабильном заболевании?

Не обязательно. Исследования, такие как COURAGE и ISCHEMIA, показали, что для многих пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца оптимальная медикаментозная терапия предотвращает серьезные события так же хорошо, как и ранняя реваскуляризация, которая в основном помогает с симптомами; решения принимаются индивидуально.