Лечение сахарного диабета 2 типа

Лечение сахарного диабета 2 типа — это долгосрочная задача первичной медико-санитарной помощи, заключающаяся в уходе за пациентами с сахарным диабетом 2 типа, хроническим состоянием, характеризующимся инсулинорезистентностью и прогрессирующей дисфункцией бета-клеток, приводящей к стойкой гипергликемии. Лечение сосредоточено на контроле уровня глюкозы в крови, снижении сердечно-сосудистого и микрососудистого риска, а также на поддержке самоконтроля в течение многих лет.

Definition

Лечение сахарного диабета 2 типа — это долгосрочный контроль гипергликемии и связанного с ней сердечно-сосудистого и микрососудистого риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, сочетающий меры по изменению образа жизни, сахароснижающую терапию и коррекцию факторов риска в рамках непрерывной первичной медико-санитарной помощи.

Scope

Эта статья описывает концептуальные основы лечения сахарного диабета 2 типа как хронического состояния: патофизиологию гипергликемии, обоснование гликемического контроля и контроля сердечно-сосудистого риска, категории терапии и знаковые доказательства, сформировавшие практику. Она является справочным ориентиром и не предоставляет индивидуальных рекомендаций по лечению или дозированию.

Core questions

• Почему сахарный диабет 2 типа требует пожизненного, долгосрочного лечения, а не однократного излечения?
• Каковы доказательства того, что гликемический контроль снижает долгосрочные осложнения?
• Как исследования сердечно-сосудистых исходов изменили цели терапии диабета, выходящие за рамки снижения уровня глюкозы?
• Как лечение диабета интегрируется с ведением сопутствующих гипертонии, дислипидемии и заболеваний почек?

Key concepts

• Инсулинорезистентность
• Дисфункция бета-клеток
• Гликемический контроль (HbA1c)
• Микрососудистые осложнения
• Макрососудистый (сердечно-сосудистый) риск
• Исследования сердечно-сосудистых исходов
• Эффект наследия
• Самоконтроль и изменение образа жизни

Mechanisms

Сахарный диабет 2 типа развивается, когда периферическая инсулинорезистентность больше не компенсируется адекватной секрецией инсулина, что приводит к хронической гипергликемии. Стойкий высокий уровень глюкозы повреждает мелкие сосуды (вызывая ретинопатию, нефропатию и нейропатию) и способствует развитию атеросклеротических заболеваний крупных сосудов. Таким образом, лечение направлено как на саму глюкозу, так и на более широкий профиль сердечно-сосудистого риска; некоторые новые препараты, такие как ингибиторы SGLT2, показали снижение сердечно-сосудистых и почечных событий посредством механизмов, частично независимых от их сахароснижающего эффекта.

Clinical relevance

Сахарный диабет 2 типа является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в первичной медико-санитарной помощи и ведущим фактором, способствующим слепоте, почечной недостаточности, ампутации нижних конечностей и сердечно-сосудистой смерти, поэтому его лечение занимает центральное место в ведении хронических заболеваний. Эта статья объясняет, как это лечение концептуализируется и поддерживается доказательствами; она не является основой для индивидуальной диагностики, выбора лекарств или дозирования.

Epidemiology

Сахарный диабет 2 типа представляет собой значительное и растущее глобальное бремя для здравоохранения, увеличивающееся с ростом стареющего населения, ожирения и физической неактивности, и составляет подавляющее большинство всех случаев диабета. Он часто сопутствует гипертонии, дислипидемии и хронической болезни почек, что делает его парадигматическим мультиморбидным состоянием в первичной медико-санитарной помощи.

Evidence & guidelines

Британское проспективное исследование диабета (UKPDS 33) продемонстрировало, что интенсивный гликемический контроль снижает микрососудистые осложнения, а его десятилетнее наблюдение показало стойкую пользу, названную эффектом наследия. Совсем недавно исследования сердечно-сосудистых исходов, такие как DECLARE-TIMI 58, установили, что некоторые ингибиторы SGLT2 снижают сердечно-сосудистые и почечные события. Консенсусные отчеты Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета синтезируют эти данные в ориентированную на пациента, основанную на риске основу для терапии.

History

В течение десятилетий лечение диабета в значительной степени было сосредоточено на снижении уровня глюкозы в крови, и UKPDS в 1998 году предоставило основополагающие рандомизированные доказательства того, что более строгий контроль снижает осложнения. Последующее наблюдение UKPDS 2008 года выявило стойкий эффект наследия. Примерно с 2015 года серия исследований сердечно-сосудистых исходов новых препаратов сместила акцент в этой области на выбор терапии по сердечно-сосудистому и почечному риску, а не только по снижению уровня глюкозы, что отражено в последующих консенсусных отчетах ADA/EASD.

Debates

Насколько строгими должны быть гликемические цели?

Доказательства подтверждают контроль уровня глюкозы для снижения микрососудистых осложнений, но очень интенсивный контроль показал ограниченную или отсутствующую макрососудистую пользу и дополнительные риски в некоторых популяциях, поэтому цели все чаще индивидуализируются, а не являются единообразными.

Key figures

• Robert R. Holman
• Rury R. Holman
• John B. Buse
• Melanie J. Davies

Seminal works

• ukpds33-1998
• holman-2008
• wiviott-2019

Frequently asked questions

Почему сахарный диабет 2 типа лечат, а не излечивают?

Сахарный диабет 2 типа отражает продолжающуюся инсулинорезистентность и прогрессирующую потерю секреции инсулина, поэтому это долгосрочное состояние; лечение направлено на поддержание контроля уровня глюкозы и сердечно-сосудистого риска с течением времени, а не на устранение заболевания, хотя значительное улучшение возможно.

Сводится ли лечение сахарного диабета 2 типа только к снижению уровня сахара в крови?

Нет. Хотя контроль уровня глюкозы снижает микрососудистые осложнения, большая часть пользы современного лечения связана со снижением общего сердечно-сосудистого и почечного риска, поэтому артериальное давление, липиды и защита почек контролируются наряду с уровнем глюкозы.