Проектирование и реформирование систем здравоохранения

Проектирование и реформирование систем здравоохранения касаются того, как конфигурируются и целенаправленно изменяются механизмы финансирования, организации, управления и предоставления услуг в системе здравоохранения. Это рассматривает систему здравоохранения как набор взаимодействующих компонентов, перепроектирование которых требует внимания не только к техническим рычагам, но и к политическим и институциональным условиям, определяющим, приживутся ли изменения.

Definition

Проектирование системы здравоохранения относится к целенаправленной конфигурации финансирования, организации, управления и предоставления услуг в системе; реформирование системы здравоохранения — это целенаправленное изменение этой конфигурации для лучшего достижения целей системы.

Scope

Тема охватывает компоненты или строительные блоки, составляющие систему здравоохранения, доступные рычаги для их изменения и проблемы реализации, которые отличают реформу от декларации политики. Она представлена как концептуальный и аналитический справочник; она не пропагандирует конкретные национальные программы реформ или клинические вмешательства.

Core questions

• Какие компоненты должна содержать система здравоохранения и как они взаимодействуют?
• Какие рычаги — финансирование, оплата, организация, управление, регулирование — могут быть использованы для изменения поведения системы?
• Почему многие хорошо разработанные реформы терпят неудачу на этапе реализации?
• Как сложность и адаптивное поведение влияют на предсказуемость реформы?

Key concepts

• Строительные блоки системы здравоохранения
• Финансирование, объединение средств и оплата поставщикам услуг
• Управление и руководство
• Отношения подотчетности
• Разрыв в реализации
• Контекстная зависимость реформы

Key theories

Рамочная концепция строительных блоков

ВОЗ описывает систему здравоохранения как шесть взаимодействующих строительных блоков — предоставление услуг, кадры здравоохранения, информация, медицинские продукты и технологии, финансирование и руководство/управление — и определяет укрепление как укрепление этих блоков и их взаимодействия.

Системы здравоохранения как сложные адаптивные системы

Плек и Гринхалг утверждают, что системы здравоохранения ведут себя как сложные адаптивные системы, агенты которых реагируют и самоорганизуются, поэтому реформа не может быть полностью определена заранее и выигрывает от обучения, адаптации и простых руководящих правил, а не от подробных централизованных планов.

Тройная цель (Triple Aim)

Бервик и его коллеги предлагают строить реформу вокруг трех взаимосвязанных целей — улучшение индивидуального опыта получения медицинской помощи, улучшение здоровья населения и снижение затрат на душу населения — используемых в качестве эталонного набора задач для перепроектирования системы.

Mechanisms

Проектирование и реформирование осуществляются путем корректировки компонентов системы и взаимосвязей между ними: как собираются и объединяются доходы, как организуются и оплачиваются поставщики услуг, как сектор управляется и привлекается к ответственности, и как конфигурируются услуги. Поскольку компоненты взаимодействуют, изменение в одном — например, новый метод оплаты — распространяет эффекты на другие, и результаты реформы зависят от того, как реагируют агенты внутри системы. Именно поэтому подходы, основанные на сложности, подчеркивают адаптацию и обратную связь, и почему отношения подотчетности между пациентами, поставщиками услуг, плательщиками и политиками являются центральными для реализации намеченных изменений.

Clinical relevance

Способ проектирования и реформирования системы определяет структуры, в которых работают клиницисты и получают помощь пациенты. Эта статья является справочником по этому структурному контексту; она не дает индивидуальных диагностических или лечебных рекомендаций.

Evidence & guidelines

Рамочная концепция строительных блоков ВОЗ предоставляет наиболее широко используемый справочный словарь для компонентов системы, в то время как сравнительные анализы систем с низким и средним уровнем дохода иллюстрируют, как выбор дизайна варьируется в зависимости от контекста. Подходы, ориентированные на сложность и подотчетность, добавляют объяснительные рамки для понимания того, почему реформы достигают успеха или заходят в тупик.

History

По мере развития национальных служб здравоохранения и систем страхования на протяжении двадцатого века внимание сместилось от создания систем к их реформированию. В 1980-х и 1990-х годах наблюдались волны реформ сектора, подчеркивающие финансирование, децентрализацию и рыночные механизмы; затем рамочные концепции ВОЗ 2000 и 2007 годов предложили общий язык для компонентов и целей. Признание того, что технически обоснованные реформы часто терпят неудачу на практике, стимулировало развитие подходов, ориентированных на сложность и реализацию.

Debates

Насколько реформа может быть спланирована по сравнению с тем, насколько ей можно позволить развиваться естественным образом?

Подходы, основанные на сложности, утверждают, что подробные централизованные планы показывают низкую эффективность в системах, агенты которых адаптируются, отдавая предпочтение руководящим принципам и обучению; другие подчеркивают необходимость четкого проектирования и управления, оставляя баланс предметом споров.

Key figures

• Donald Berwick
• Paul Plsek
• Trisha Greenhalgh
• Anne Mills
• Derick Brinkerhoff

Seminal works

• who-2007-buildingblocks
• plsek-2001
• berwick-2008

Frequently asked questions

Почему реформы здравоохранения часто терпят неудачу, несмотря на хороший дизайн?

Реформы зависят от реализации в сложных, адаптивных системах, акторы которых реагируют непредсказуемым образом; слабая подотчетность, несоответствие контексту и взаимодействие между компонентами часто приводят к тому, что благие намерения не реализуются на практике.

Каковы строительные блоки системы здравоохранения?

Широко используемая рамочная концепция ВОЗ перечисляет шесть: предоставление услуг, кадры здравоохранения, медицинская информация, медицинские продукты и технологии, финансирование, а также лидерство и управление.