Инфузионная терапия

Инфузионная терапия — это целенаправленное внутривенное введение жидкости для восстановления циркулирующего объема и перфузии тканей у пациентов с шоком или гемодинамической нестабильностью. Как сквозная поддерживающая концепция, она охватывает гиповолемические, септические и другие шоковые состояния, а ее центральные вопросы касаются того, какую жидкость, сколько и как оценивать ответ.

Definition

Инфузионная терапия — это использование внутривенных жидкостей (главным образом кристаллоидов, с коллоидами, такими как альбумин, в качестве альтернативы в некоторых случаях) для увеличения внутрисосудистого объема и восстановления перфузии тканей у пациентов с гиповолемией, шоком или другой гемодинамической нестабильностью.

Scope

Статья охватывает обоснование введения жидкости при недостаточности кровообращения, основные классы реанимационных жидкостей, концепцию чувствительности к инфузионной терапии и общие данные, сравнивающие выбор жидкостей. Это справочная тема, и она намеренно избегает конкретных объемов, скоростей или рекомендаций по дозировке.

Key concepts

• Кристаллоиды против коллоидов
• Сбалансированные (буферные) растворы против физиологического раствора
• Чувствительность к инфузионной терапии и преднагрузочная зависимость
• Динамические против статических показателей объёмного статуса
• Риски перегрузки жидкостью и отека тканей
• Фаза реанимации против фазы де-реанимации
• Конечные точки реанимации, такие как перфузия и клиренс лактата

Mechanisms

Введение жидкости увеличивает внутрисосудистый объем, венозный возврат и преднагрузку сердца; при преднагрузкозависимом (чувствительном к инфузионной терапии) кровообращении это увеличивает ударный объем и сердечный выброс, а также улучшает доставку кислорода к тканям. Польза зависит от положения пациента на кривой функции сердца, поэтому не все пациенты реагируют, а избыток жидкости может просачиваться в интерстиций и вызывать отек и дисфункцию органов. Выбор жидкости также имеет значение: как отмечают Майбург и Майтен, кристаллоиды и коллоиды различаются по объёмному эффекту и безопасности, а хлоридная нагрузка несбалансированного физиологического раствора отличается от таковой у сбалансированных растворов, что было непосредственно изучено в исследованиях SMART и SALT-ED.

Clinical relevance

Инфузионная терапия является одним из наиболее распространенных вмешательств в неотложной и интенсивной терапии, и понимание ее физиологии и компромиссов лежит в основе того, как клиницисты рассуждают о поддержке нарушенного кровообращения. Эта статья описывает концепцию и сравнительные данные; это справочный материал, который не указывает типы жидкостей, объемы или скорости для какого-либо отдельного пациента.

Evidence & guidelines

Крупные рандомизированные исследования сформировали доказательную базу инфузионной терапии: исследование SAFE сравнивало альбумин с физиологическим раствором в интенсивной терапии, а парные исследования SMART и SALT-ED сравнивали сбалансированные кристаллоиды с физиологическим раствором у тяжелобольных и нетяжелобольных взрослых соответственно. Вместе с обзорными синтезами, такими как Майбург и Майтен, эти исследования формируют дискуссию о выборе жидкости. Они цитируются для описания доказательной базы, а не для рекомендации конкретной жидкости или режима.

History

Внутривенная инфузионная терапия при коллапсе кровообращения берет свое начало в XIX веке с инфузий физиологического раствора во время эпидемий холеры и была усовершенствована в XX веке в работах по шоку и хирургической реанимации. В последнее время внимание сместилось с вопроса «сколько жидкости» на вопрос «какую жидкость», с исследованиями, такими как SAFE, и сравнениями SMART и SALT-ED, тестирующими коллоиды против кристаллоидов и сбалансированные растворы против физиологического раствора, а также с растущим признанием вреда от перегрузки жидкостью.

Debates

Сбалансированные кристаллоиды против физиологического раствора

Обеспокоенность тем, что высокое содержание хлорида в физиологическом растворе может способствовать нарушению кислотно-щелочного баланса и повреждению почек, привела к проведению исследований, сравнивающих сбалансированные растворы с физиологическим раствором; исследования SMART и SALT-ED дали информацию по этому вопросу, хотя величина и постоянство любой пользы остаются предметом дискуссий.

Кристаллоиды против коллоидов

Долгое время считалось, что коллоиды более эффективно увеличивают объем плазмы, чем кристаллоиды, но исследования, включая исследование SAFE, не выявили общего преимущества альбумина над физиологическим раствором по смертности в общей популяции пациентов ОИТ, что сместило рутинную практику в сторону кристаллоидов.

Key figures

• John A. Myburgh
• Michael G. Mythen
• Matthew W. Semler
• Wesley H. Self

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018
• safe-2004

Frequently asked questions

Какова цель инфузионной терапии?

Восстановление циркулирующего внутрисосудистого объема и перфузии тканей у пациентов с гиповолемией или шоком путем увеличения преднагрузки и, у пациентов, чувствительных к инфузионной терапии, сердечного выброса и доставки кислорода.

Всем ли пациентам в шоке помогает дополнительное введение жидкости?

Нет. Только преднагрузкозависимое (чувствительное к инфузионной терапии) кровообращение увеличивает сердечный выброс при добавлении объема; у других пациентов дополнительная жидкость приносит мало пользы и может вызвать отек и дисфункцию органов, поэтому оценка чувствительности к инфузионной терапии имеет значение.