Гиповолемический шок

Гиповолемический шок — это недостаточность кровообращения, вызванная потерей внутрисосудистого объема, достаточной для того, чтобы сердце больше не могло поддерживать адекватную перфузию тканей. Его наиболее острая и драматическая форма — геморрагический шок, при котором быстрая кровопотеря снижает преднагрузку, сердечный выброс и доставку кислорода.

Definition

Гиповолемический шок — это состояние неадекватной перфузии тканей, возникающее в результате критического снижения циркулирующего внутрисосудистого объема — чаще всего из-за кровотечения, но также из-за значительных потерь жидкости — что снижает венозный возврат, преднагрузку сердца и сердечный выброс ниже уровня, необходимого для удовлетворения метаболических потребностей.

Scope

Статья охватывает физиологию шока, вызванного потерей объема, его геморрагические и негеморрагические причины, компенсаторные реакции на снижение преднагрузки, а также общие принципы и данные, касающиеся реанимации. Это справочная тема, которая не предоставляет пороговых значений для переливания крови, объемов жидкостей или индивидуализированного лечения.

Key concepts

• Снижение преднагрузки и венозного возврата
• Геморрагическая против негеморрагической потери объема
• Компенсаторная тахикардия и вазоконстрикция
• Компенсированная против декомпенсированной гиповолемии
• Коагулопатия, вызванная травмой
• Концепции контроля повреждений и сбалансированной реанимации
• Летальная триада гипотермии, ацидоза и коагулопатии

Mechanisms

Потеря внутрисосудистого объема снижает венозный возврат и преднагрузку сердца, уменьшая ударный объем и сердечный выброс. На ранних стадиях компенсаторная симпатическая активация вызывает тахикардию и вазоконстрикцию, которые могут поддерживать артериальное давление, поэтому значительный объем может быть потерян до появления явной гипотензии (компенсированный шок); как только компенсация исчерпывается, давление и перфузия падают (декомпенсированный шок). При геморрагическом шоке продолжающаяся кровопотеря усугубляется коагулопатией, вызванной травмой, и взаимодействующими нарушениями гипотермии, ацидоза и коагулопатии. Обзор Кэннона и литература по классификации шока описывают эту патофизиологию потери объема и ее отличие от других категорий шока.

Clinical relevance

Гиповолемический и геморрагический шок занимают центральное место в травматологии и неотложной помощи, а понимание основной физиологии помогает клиницистам оценивать кровотечения и потерю объема. Эта статья представляет концепцию и доказательную базу, включая исследования по реанимации; это справочные знания, а не протокол для ведения отдельного пациента с кровотечением.

Epidemiology

Кровотечение является одной из ведущих причин предотвратимой смерти после травматических повреждений во всем мире, а гиповолемический шок является основным фактором ранней смертности от травм. Бремя ложится в основном на молодые группы населения из-за травм, и исходы сильно зависят от скорости и контроля кровопотери.

Evidence & guidelines

Современное понимание реанимации при геморрагическом шоке сформировалось благодаря крупным исследованиям, включая CRASH-2, которое изучало антифибринолитическую транексамовую кислоту у пациентов с травматическими кровотечениями, наряду с более широким переходом к сбалансированной реанимации с контролем повреждений, описанной в обзорной литературе. Эти работы цитируются для обрисовки доказательной базы, а не для предписания конкретных вмешательств.

History

Гиповолемический шок был признан с ранних исследований шока при ранениях в военной хирургии, которые связывали кровопотерю с циркуляторным коллапсом. Работа двадцатого века прояснила роль преднагрузки и компенсаторных механизмов, в то время как современная травматологическая помощь подчеркивает быстрый контроль кровотечения и сбалансированную реанимацию, а такие исследования, как CRASH-2, добавили доказательства по вспомогательным средствам для управления кровотечением.

Debates

Насколько агрессивно следует восполнять объем до остановки кровотечения?

Обеспокоенность тем, что большие объемы кристаллоидов на ранних стадиях могут усугубить кровотечение и разбавить факторы свертывания, сместила мышление в сторону сбалансированной, основанной на продуктах крови и реанимации с контролем повреждений, но оптимальная стратегия и цели остаются областью активного изучения и дебатов.

Key figures

• Jeremy W. Cannon
• Ian Roberts
• Haleema Shakur-Still

Seminal works

• cannon-2018
• crash2-2010

Frequently asked questions

Что вызывает гиповолемический шок?

Он возникает в результате критической потери внутрисосудистого объема, чаще всего кровотечения, но также и значительных негеморрагических потерь жидкости, что снижает преднагрузку и сердечный выброс ниже уровня, необходимого тканям.

Почему артериальное давление может оставаться нормальным на ранних стадиях гиповолемического шока?

Компенсаторная тахикардия и вазоконстрикция могут поддерживать артериальное давление во время ранней (компенсированной) потери объема, поэтому гипотензия может появиться только после накопления значительного дефицита.