Водный баланс и внутривенная терапия

Водный баланс и внутривенная терапия касаются мониторинга воды в организме и введения жидкостей через венозное кровообращение. В условиях интенсивной терапии и неотложной помощи медицинские сестры отслеживают поступление и выведение жидкости, оценивают объемный статус и вводят кристаллоидные или коллоидные растворы для восстановления циркулирующего объема, одновременно наблюдая за последствиями введения слишком малого или слишком большого количества жидкости.

Definition

Водный баланс — это состояние, при котором поступление воды равно ее выведению, а жидкостные компартменты тела адекватно заполнены; внутривенная терапия — это введение жидкостей непосредственно в венозное кровообращение для поддержания или восстановления этого баланса.

Scope

Эта статья охватывает концепцию водного баланса — взаимосвязь между поступлением, выведением и распределением воды по компартментам тела — и категории внутривенных жидкостей, используемых для его поддержания, в основном кристаллоидов и коллоидов. В ней рассматривается, как оценивается водный статус, и приводятся общие данные, сравнивающие типы жидкостей, рассматривая их как основные справочные материалы, а не как предписание для режима введения жидкости любому пациенту.

Core questions

• Как оценивается объемный статус и водный баланс пациента у постели больного и посредством мониторинга?
• Что отличает кристаллоидные растворы от коллоидных, и что показывают данные об их использовании?
• Каковы последствия неадекватного и чрезмерного введения жидкости?

Key concepts

• Поступление и выведение (карта водного баланса)
• Оценка объемного статуса
• Кристаллоидные растворы
• Коллоидные растворы
• Сбалансированные растворы против физиологического раствора
• Инфузионная реанимация
• Перегрузка жидкостью
• Поддерживающие жидкости против реанимационных жидкостей

Mechanisms

Общая вода организма распределяется между внутриклеточным и внеклеточным компартментами, и движение воды между ними регулируется осмотическими и гидростатическими (силы Старлинга) силами; почечная и гормональная системы регулируют выведение в соответствии с поступлением (Knepper et al., 2015). Кристаллоидные растворы распределяются в соответствии с их электролитным составом, при этом изотонические жидкости расширяют внеклеточное пространство, тогда как коллоиды содержат более крупные молекулы, предназначенные для более длительного пребывания во внутрисосудистом компартменте. Реанимация направлена на восстановление эффективного циркулирующего объема при шоке, тогда как поддерживающие жидкости восполняют текущие обязательные потери; как внутрисосудистое истощение, так и перегрузка жидкостью несут физиологические издержки (Myburgh & Mythen, 2013).

Clinical relevance

Мониторинг водного баланса и введение внутривенных жидкостей являются повседневными обязанностями в интенсивной терапии и неотложной помощи, а понимание категорий жидкостей и доказательств, лежащих в основе их использования, способствует обоснованной практике. Этот материал описывает концепции и доказательства для справки и обучения; он не является протоколом для выбора, дозирования или титрования жидкостей для отдельного пациента.

Evidence & guidelines

Крупные рандомизированные исследования сравнивали сбалансированные кристаллоиды с физиологическим раствором как у тяжелобольных, так и у нетяжелобольных взрослых, изучая влияние на исходы, связанные с почками (Semler et al., 2018; Self et al., 2018). Исследование CHEST сравнивало гидроксиэтилкрахмал с физиологическим раствором для реанимации в интенсивной терапии (Myburgh et al., 2012), а более широкие обзоры обобщают сравнительную физиологию и данные о реанимационных жидкостях (Myburgh & Mythen, 2013).

Debates

Сбалансированные кристаллоиды против физиологического раствора

Исследования изучали, снижают ли буферные, сбалансированные кристаллоиды осложнения, связанные с почками, по сравнению с 0,9% физиологическим раствором, что является частью давней дискуссии о наиболее подходящей стандартной реанимационной жидкости.

Роль синтетических коллоидов

Рандомизированные данные, сравнивающие гидроксиэтилкрахмал с кристаллоидом, вызвали опасения относительно безопасности синтетических коллоидов для реанимации у тяжелобольных.

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018
• myburgh-2012

Frequently asked questions

В чем разница между кристаллоидами и коллоидами?

Кристаллоиды — это растворы мелких молекул (таких как физиологический раствор или сбалансированные электролитные растворы), которые распределяются по внеклеточному пространству, тогда как коллоиды содержат более крупные молекулы, предназначенные для более длительного пребывания во внутрисосудистом компартменте. Исследования поставили под сомнение безопасность некоторых синтетических коллоидов для реанимации.

Почему мониторинг водного баланса важен в интенсивной терапии?

Как недостаточное, так и избыточное количество жидкости приводит к вреду — слишком малое может привести к недостаточному наполнению кровообращения, в то время как перегрузка может вызвать отек и застой в органах — поэтому отслеживание поступления, выведения и объемного статуса помогает клиницистам распознавать эти состояния и реагировать на них.