Инфузионная терапия и гемодинамическая оптимизация

Инфузионная терапия — это введение внутривенных жидкостей для поддержания внутрисосудистого объема и перфузии тканей во время операции, а гемодинамическая оптимизация — это более широкое мероприятие, часто основанное на измеренных показателях кровообращения, направленное на поддержание адекватного сердечного выброса и доставки кислорода. Вместе они определяют, сколько жидкости вводить, какой тип жидкости использовать и как титровать ее в соответствии с измеренной реакцией пациента.

Definition

Периоперационная инфузионная терапия — это использование внутривенных жидкостей для поддержания внутрисосудистого объема и перфузии во время операции; гемодинамическая оптимизация (включая целенаправленную терапию) — это титрование жидкостей и, при необходимости, других циркуляторных вмешательств до целевых показателей, определяемых контролируемыми переменными, такими как ударный объем или сердечный выброс.

Scope

Эта тема охватывает физиологические цели периоперационной инфузионной терапии, концепцию чувствительности к инфузии, сравнение типов жидкостей, таких как сбалансированные кристаллоиды и физиологический раствор, а также целенаправленные подходы, которые титруют жидкости и другие вмешательства в соответствии с контролируемыми переменными. Она обобщает данные об этих стратегиях в качестве справочной информации; она не предоставляет объемы жидкостей, скорости введения или индивидуальные планы лечения.

Core questions

• Каковы физиологические цели внутривенного введения жидкости во время операции?
• Как оценивается чувствительность к инфузии и почему это важно?
• В чем разница между сбалансированными кристаллоидами и физиологическим раствором, и что показывают данные?
• Что такое целенаправленная гемодинамическая терапия и насколько убедительны доказательства ее эффективности?

Key concepts

• Внутрисосудистый объем и перфузия тканей
• Чувствительность к инфузии и взаимосвязь Франка-Старлинга
• Кристаллоиды против коллоидов; сбалансированные растворы против физиологического раствора
• Целенаправленная (ориентированная на сердечный выброс) гемодинамическая терапия
• Функциональные гемодинамические переменные как целевые показатели титрования
• Риски недостаточной и избыточной реанимации

Mechanisms

Инфузионная терапия основывается на взаимосвязи Франка-Старлинга: увеличение преднагрузки сердца повышает ударный объем только тогда, когда сердце работает на крутой части кривой, поэтому пациент, чувствительный к инфузии, увеличивает выброс за счет объема, тогда как нечувствительный пациент этого не делает. Оценка чувствительности — все чаще с использованием динамических показателей, а не статических давлений — направлена на введение жидкости только тогда, когда это улучшит выброс, поскольку как недостаток, так и избыток жидкости могут нанести вред. Выбор жидкости также имеет значение: большие объемы физиологического раствора, богатого хлоридами, могут вызвать гиперхлоремический ацидоз, что мотивирует сравнение со сбалансированными кристаллоидами. Целенаправленная терапия операционализирует оптимизацию путем титрования жидкостей, а иногда и вазоактивных или инотропных средств, для поддержания контролируемого целевого показателя, такого как ударный объем или сердечный выброс, с целью соответствия доставки кислорода потребности.

Clinical relevance

Периоперационная инфузионная и гемодинамическая стратегия влияет на перфузию и является основной темой периоперационной медицины, при этом как слишком малое, так и слишком большое количество жидкости связано с осложнениями. Эта статья описывает концепции и обобщает данные исследований для справки; она не определяет выбор жидкости, объемы, цели или методы лечения для какого-либо пациента.

Evidence & guidelines

Рандомизированное исследование и сопутствующий систематический обзор гемодинамической терапии, ориентированной на сердечный выброс, при обширных операциях на желудочно-кишечном тракте не выявили окончательного снижения первичного исхода, что иллюстрирует неопределенность данных о целенаправленной терапии. Систематический обзор поддерживает использование динамических показателей по сравнению со статическими давлениями для прогнозирования чувствительности к инфузии. Крупные рандомизированные исследования, сравнивающие сбалансированные кристаллоиды с физиологическим раствором, информируют о дебатах по типу жидкости. Эта тема обобщает эти данные, а не рекомендует какую-либо стратегию.

History

Практика периоперационной инфузионной терапии за последние десятилетия перешла от фиксированных, щедрых режимов к индивидуализированному титрованию, основанному на чувствительности, поддерживаемому менее инвазивным мониторингом сердечного выброса. Целенаправленная гемодинамическая терапия изучалась в многочисленных исследованиях со смешанными результатами, и параллельные крупные исследования пересмотрели давние предположения о типе жидкости, сравнивая сбалансированные растворы с физиологическим раствором.

Debates

Улучшает ли целенаправленная гемодинамическая терапия исходы?

Исследования инфузионной и гемодинамической оптимизации, ориентированной на сердечный выброс, дали противоречивые результаты: крупное рандомизированное исследование и систематический обзор не установили окончательной пользы по его первичному исходу, что оставляет ценность и наилучшее применение этого подхода предметом дебатов.

Сбалансированные кристаллоиды или физиологический раствор?

Обеспокоенность тем, что физиологический раствор, богатый хлоридами, может вызвать гиперхлоремический ацидоз и вред, побудила к крупным рандомизированным сравнениям со сбалансированными кристаллоидами, результаты которых информируют, но не полностью разрешили выбор реанимационной жидкости.

Key figures

• Rupert M. Pearse
• Paul E. Marik
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• pearse-2014
• marik-2009

Frequently asked questions

Что такое чувствительность к инфузии?

Чувствительность к инфузии — это свойство кровообращения, при котором внутривенное введение жидкости значительно увеличивает ударный объем или сердечный выброс; ее оценка направлена на выявление пациентов, которым инфузия принесет пользу, и на избежание ее введения тем, кому она не поможет.

Что такое целенаправленная гемодинамическая терапия?

Это подход, который титрует жидкости, а иногда и вазоактивные или инотропные средства, до контролируемого целевого показателя кровообращения, такого как ударный объем или сердечный выброс, с целью оптимизации доставки кислорода; данные о его пользе неоднозначны.