Инфузионная терапия и водный баланс

Инфузионная терапия — это внутривенное введение жидкости для восстановления циркулирующего объема и перфузии тканей при шоке и других состояниях гиповолемии, а водный баланс — это текущий учет введенной жидкости по отношению к потерянной. В интенсивной терапии важен как выбор жидкости, так и кумулятивный баланс: слишком мало жидкости приводит к недостаточной перфузии тканей, в то время как стойкий положительный баланс и перегрузка жидкостью сами по себе связаны с неблагоприятными исходами.

Definition

Инфузионная терапия и водный баланс — это использование внутривенных жидкостей для восстановления и поддержания внутрисосудистого объема и перфузии тканей, а также учет общего потребления жидкости по отношению к ее выведению для оценки чистого водного баланса у тяжелобольных пациентов.

Scope

Эта тема охватывает цель инфузионной терапии, основные типы жидкостей и их распределение, концепцию кумулятивного водного баланса и вред от перегрузки жидкостью, а также основные исследования, сравнивающие различные жидкости. Это справочно-образовательный обзор принципов и доказательств; он не предписывает объемы, скорости или целевые показатели введения жидкости для какого-либо пациента.

Key concepts

• Кристаллоиды против коллоидов
• Сбалансированные растворы против физиологического раствора
• Распределение объема по компартментам тела
• Кумулятивный водный баланс и перегрузка жидкостью
• Реакция на объемную нагрузку
• Фазы реанимации, оптимизации и де-реанимации

Mechanisms

Внутривенные жидкости расширяют внутрисосудистое пространство в степени, зависящей от их состава: кристаллоиды распределяются по всему внеклеточному пространству, и поэтому лишь часть остается внутрисосудистой, тогда как коллоиды предназначены для более длительного удержания в сосудистом компартменте. Цель состоит в том, чтобы увеличить ударный объем и доставку кислорода у пациентов, реагирующих на объемную нагрузку. Поскольку большая часть введенных кристаллоидов покидает кровоток, массивная инфузионная терапия способствует интерстициальному отеку и положительному кумулятивному балансу. Растворы, богатые хлоридами, такие как физиологический раствор, могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, что послужило причиной для сравнения их со сбалансированными растворами. Концептуальная основа различает раннюю инфузионную терапию от последующей оптимизации и де-реанимации, последняя направлена на удаление накопленной жидкости после разрешения шока.

Clinical relevance

Внутривенное введение жидкости является одним из наиболее часто применяемых вмешательств в интенсивной терапии, и как неадекватная инфузия, так и перегрузка жидкостью связаны с худшими исходами, поэтому понимание принципов инфузионной терапии и сравнительных данных исследований имеет центральное значение для грамотности в интенсивной терапии. Эта статья обобщает эти данные для справки и образования; тип, количество и время введения жидкости для отдельного пациента являются клиническими решениями, выходящими за рамки ее компетенции.

Epidemiology

Инфузионная терапия проводится большинству пациентов с шоком, и положительный кумулятивный водный баланс во время критического заболевания неоднократно ассоциировался с более высокой смертностью и органной дисфункцией, включая острое повреждение почек, хотя направление причинно-следственной связи обсуждается. Крупные прагматические исследования сравнивали типы кристаллоидов и кристаллоиды с коллоидами.

History

Кристаллоидные и коллоидные растворы использовались для реанимации с двадцатого века, но современная литература по интенсивной терапии все чаще ставит под сомнение как выбор жидкости, так и объем вводимой жидкости. Исследования выявили проблемы безопасности в отношении некоторых коллоидов, крупные исследования сравнивали альбумин с физиологическим раствором, а прагматические исследования сравнивали сбалансированные кристаллоиды с физиологическим раствором. Параллельно данные наблюдений, связывающие кумулятивный положительный баланс с вредом, сместили акцент в сторону консервативных стратегий инфузионной терапии и де-реанимации.

Debates

Сбалансированные кристаллоиды или физиологический раствор?

Вопрос о том, улучшают ли сбалансированные (буферные) кристаллоиды исходы по сравнению с богатым хлоридами физиологическим раствором, был проверен в крупных прагматических исследованиях с умеренными и не полностью последовательными различиями, и вопрос об оптимальном кристаллоиде по умолчанию остается предметом обсуждения.

Является ли положительный водный баланс причиной вреда или маркером тяжести состояния?

Кумулятивный положительный водный баланс постоянно ассоциируется с худшими исходами, но вопрос о том, вызывает ли избыток жидкости вред или просто указывает на более тяжелобольных пациентов, которым было введено больше жидкости, не полностью решен, что усложняет определение агрессивности, с которой следует проводить де-реанимацию.

Key figures

• John Myburgh
• Matthew Semler
• Todd Rice
• Andrew Rhodes

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018

Frequently asked questions

В чем разница между кристаллоидами и коллоидами?

Кристаллоиды — это солевые или буферные растворы, которые распределяются по всему внеклеточному пространству, поэтому только часть остается в кровотоке, тогда как коллоиды содержат более крупные молекулы, предназначенные для более длительного удержания в сосудистом компартменте; сравнительная польза коллоидов не была четко установлена.

Почему важен кумулятивный водный баланс?

Стойкий положительный водный баланс, отражающий больше введенной, чем выведенной жидкости, ассоциируется с отеками и худшими исходами, включая органную дисфункцию, поэтому последующий уход часто смещается в сторону удаления накопленной жидкости после разрешения шока.