Профилактика, основанная на доказательствах, и оценка клинических рекомендаций

Профилактика, основанная на доказательствах, применяет принципы доказательной медицины к профилактическим услугам: она задается вопросом, приносит ли скрининговый тест, консультативное вмешательство или профилактический препарат больше пользы, чем вреда, и какова сила доказательств. Оценка клинических рекомендаций — это сопутствующий навык определения достоверности профилактической рекомендации с использованием структурированных инструментов для оценки того, как были оценены лежащие в ее основе доказательства и как разрабатывалась рекомендация.

Definition

Применение доказательных методов в профилактической помощи, при котором чистая польза от профилактической услуги оценивается на основе наилучших доступных доказательств, а рекомендации градуируются по достоверности этих доказательств и балансу пользы и вреда; оценка клинических рекомендаций — это структурированная оценка того, насколько строго такие рекомендации были разработаны и представлены.

Scope

Эта статья охватывает логику сопоставления пользы и вреда в профилактике, градацию доказательств и силу рекомендаций, а также инструменты для оценки качества клинических рекомендаций. Это справочный обзор того, как оцениваются профилактические доказательства; это не источник конкретных рекомендаций и не указывает читателям, какие профилактические услуги использовать.

Core questions

• Как оценивается и градуируется чистая польза от профилактической услуги?
• Что отличает качество (достоверность) доказательств от силы рекомендации?
• Как можно оценить достоверность клинической рекомендации?
• Почему хорошо работающие органы могут приходить к разным выводам относительно одной и той же профилактической услуги?

Key concepts

• Чистая польза (польза против вреда)
• Достоверность (качество) доказательств
• Сила рекомендации
• Иерархия доказательств
• Системы градации (например, GRADE, градации USPSTF)
• Инструменты оценки клинических рекомендаций (например, AGREE II)
• Гипердиагностика и избыточное лечение

Key theories

Доказательная медицина

Сакетт и коллеги определили доказательную медицину как добросовестное, явное и разумное использование наилучших текущих доказательств при принятии решений о лечении, интегрируя индивидуальный клинический опыт с лучшими внешними доказательствами, а не заменяя одно другим.

Mechanisms

Профилактика, основанная на доказательствах, начинается с формулирования вопроса, на который можно дать ответ, сбора и критической оценки соответствующих доказательств, оценки величины пользы и вреда, а также преобразования полученной чистой пользы и ее достоверности в градуированную рекомендацию. Системы градации разделяют два суждения, которые часто смешиваются: насколько мы уверены в доказательствах и насколько сильна полученная рекомендация. Оценка клинических рекомендаций затем фокусируется на самой рекомендации, используя структурированные инструменты для оценки таких областей, как строгость разработки, участие заинтересованных сторон и редакционная независимость, чтобы пользователи могли судить, насколько можно доверять рекомендации.

Clinical relevance

Знание того, как градуируются профилактические доказательства и как оцениваются клинические рекомендации, помогает клиницистам и политикам критически интерпретировать рекомендации, а не принимать их за чистую монету, а также распознавать, где сохраняется неопределенность или противоречивые доказательства. Эта статья описывает процесс оценки для справки; она не дает рекомендаций и не указывает, какие услуги должен получать каждый человек.

Epidemiology

Профилактические услуги применяются к преимущественно здоровым группам населения, поэтому даже небольшой вред для каждого человека — включая ложноположительные результаты, гипердиагностику и последующие последствия наблюдения — может иметь значение в масштабе; это отчасти объясняет, почему профилактика требует тщательной количественной оценки чистой пользы, а не предположения, что чем больше скрининга, тем лучше.

Evidence & guidelines

Несколько концепций реализуют профилактику, основанную на доказательствах: Целевая группа по профилактическим услугам США (U.S. Preventive Services Task Force) градуирует услуги по чистой пользе, подход GRADE предлагает общую систему для оценки достоверности и силы рекомендаций, а AGREE II предоставляет валидированный инструмент для оценки качества клинических рекомендаций. Они описаны здесь для ознакомления и не воспроизводятся как конкретные применимые пороговые значения.

History

Движение доказательной медицины было названо и сформулировано в 1990-х годах, и его принципы быстро распространились на профилактику через такие органы, как Целевая группа по профилактическим услугам США, которая формализовала явные методы оценки профилактических услуг. 2000-е годы принесли подход GRADE для разделения достоверности доказательств от силы рекомендаций и инструменты AGREE для стандартизации оценки клинических рекомендаций, что привело к созреванию этой области до ее нынешней формы.

Debates

Когда вред от профилактики перевешивает пользу?

Поскольку профилактические услуги применяются ко многим людям, у которых никогда не разовьется заболевание, гипердиагностика, ложноположительные результаты и избыточное лечение могут нивелировать пользу; разумные органы иногда расходятся во мнениях относительно того, где находится баланс, поэтому явная градация и прозрачная оценка имеют значение.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Russell Harris
• Melissa Brouwers

Seminal works

• sackett-1996
• harris-2001-uspstf
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

В чем разница между качеством доказательств и силой рекомендации?

Качество (или достоверность) доказательств описывает, насколько мы уверены в правильности оценки эффекта, в то время как сила рекомендации отражает, насколько мы уверены, что следование ей принесет больше пользы, чем вреда. Высококачественные доказательства не автоматически приводят к сильной рекомендации, и наоборот.

Для чего используется инструмент оценки клинических рекомендаций?

Такой инструмент, как AGREE II, предоставляет структурированный способ оценки того, как была разработана и представлена рекомендация — например, ее строгость, участие заинтересованных сторон и редакционная независимость — чтобы пользователи могли решить, насколько ей доверять. Он оценивает процесс, а не клиническую правильность какой-либо отдельной рекомендации.