Разработка клинических практических рекомендаций

Разработка клинических практических рекомендаций — это систематический, прозрачный процесс преобразования совокупности доказательств в рекомендации, которые помогают принимать решения о надлежащем медицинском обслуживании. Он включает созыв сбалансированной группы экспертов, формулирование клинических вопросов, на которые можно дать ответ, синтез доказательств посредством систематического обзора, оценку достоверности этих доказательств и силы каждой рекомендации, а также документирование связи между доказательствами и рекомендациями.

Definition

Разработка клинических практических рекомендаций — это создание систематически разработанных положений, основанных на структурированном обзоре и градации доказательств, предназначенных для помощи практикующим врачам и пациентам в принятии решений о надлежащем уходе в конкретных клинических обстоятельствах.

Scope

Эта тема охватывает методологию создания достоверных рекомендаций: формулирование вопросов, синтез доказательств, системы перехода от доказательств к рекомендациям, такие как GRADE, управление конфликтами интересов, состав группы экспертов, внешнюю экспертизу и оценку готового продукта с помощью таких инструментов, как AGREE II. Это методологический справочник, а не клиническое руководство, основанное на каких-либо конкретных рекомендациях.

Core questions

• Как формулируются и приоритизируются клинические вопросы для рекомендаций?
• Как оценивается достоверность доказательств и как она преобразуется в силу рекомендации?
• Какое управление защищает рекомендации от предвзятости и конфликта интересов?
• Как оценивается качество готовых рекомендаций?

Key concepts

• Систематически разработанные положения
• Группа/комиссия по разработке рекомендаций
• Формулирование вопросов (PICO)
• Синтез доказательств и систематический обзор
• Достоверность доказательств
• Сила рекомендации
• Управление конфликтами интересов
• Оценка AGREE II
• Внешняя экспертиза и обновление

Key theories

Подход GRADE

GRADE предоставляет структурированную, прозрачную систему для оценки достоверности совокупности доказательств (от высокой до очень низкой) отдельно от силы рекомендации (сильная или условная), делая обоснование перехода от доказательств к рекомендации явным и воспроизводимым.

Mechanisms

Разработка рекомендаций начинается с формирования многопрофильной группы экспертов, которая формулирует структурированные клинические вопросы, как правило, в формате PICO. Систематический обзор собирает соответствующие доказательства, которые затем оцениваются на предмет достоверности. Используя систему перехода от доказательств к решениям, такую как GRADE, группа экспертов взвешивает преимущества, вред, ценности и использование ресурсов для выработки рекомендаций, сила которых отражает как достоверность доказательств, так и баланс последствий. Конфликты интересов декларируются и управляются, проект проходит внешнюю экспертизу, а готовые рекомендации могут быть оценены на предмет методологического качества с помощью AGREE II. Стандарты Института медицины и принципы Международной сети по разработке рекомендаций формализуют эти шаги.

Clinical relevance

Достоверность рекомендации зависит от того, как были разработаны рекомендации, поэтому понимание методов разработки имеет важное значение для критической оценки рекомендаций. Эта тема описывает, как формируются рекомендации; это справочный материал по методологии и не содержит индивидуальных диагностических или лечебных советов.

Evidence & guidelines

Авторитетные методологические источники включают стандарты Института медицины для достоверных рекомендаций (2011), подход рабочей группы GRADE к оценке доказательств и рекомендаций (Guyatt et al., 2008), инструмент оценки AGREE II (Brouwers et al., 2010) и международные стандарты Международной сети по разработке рекомендаций (Qaseem et al., 2012). Woolf et al. (1999) представляют сбалансированный обзор преимуществ и ограничений рекомендаций.

History

По мере того как клинические практические рекомендации множились в 1990-х годах, их неравномерное качество стимулировало разработку формальных методов оценки и градации. Инструмент AGREE стандартизировал оценку, GRADE унифицировал оценку доказательств и силы рекомендаций в 2000-х годах, а Институт медицины кодифицировал стандарты для достоверных рекомендаций в 2011 году, при этом Международная сеть по разработке рекомендаций продвигала сопоставимые международные стандарты.

Debates

Как следует учитывать слабые или косвенные доказательства в рекомендациях?

Многие рекомендации основаны на доказательствах низкой достоверности; GRADE позволяет использовать условные рекомендации для обозначения этого, но сохраняются разногласия относительно того, когда группа экспертов должна давать рекомендации вообще и насколько прозрачно учитываются ценности и предпочтения.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Melissa Brouwers
• Steven Woolf

Seminal works

• iom-2011
• guyatt-2008
• brouwers-2010

Frequently asked questions

Что означает, что рекомендация является «сильной» по сравнению с «условной»?

В GRADE сильная рекомендация означает, что группа экспертов уверена, что желаемые эффекты явно перевешивают нежелательные для большинства пациентов, в то время как условная (слабая) рекомендация указывает на более близкий баланс или более низкую достоверность, поэтому выбор может в большей степени зависеть от индивидуальных ценностей и обстоятельств.

Почему управление конфликтами интересов является частью разработки рекомендаций?

Поскольку рекомендации имеют большое значение для многих пациентов, нераскрытые или неуправляемые финансовые и интеллектуальные конфликты могут привести к их предвзятости; поэтому стандарты достоверных рекомендаций требуют декларирования и управления конфликтами внутри группы разработчиков.