Гемодинамический мониторинг

Гемодинамический мониторинг — это наблюдение и измерение параметров кровообращения: давлений, потоков и объемов, которые описывают, как сердце и сосуды доставляют кровь к тканям. В интенсивной терапии он варьируется от неинвазивного измерения артериального давления до инвазивных артериальных и центральных венозных катетеров и устройств для измерения сердечного выброса. Он используется для характеристики состояния кровообращения и вероятного ответа пациента на такие вмешательства, как введение жидкостей.

Definition

Гемодинамический мониторинг — это измерение и интерпретация переменных, описывающих кровоток и давление в сердечно-сосудистой системе, используемые для оценки перфузии, функции сердца и состояния кровообращения у пациентов в остром и критическом состоянии.

Scope

Эта статья знакомит с параметрами гемодинамического мониторинга: артериальным давлением, центральным венозным давлением, сердечным выбросом и показателями чувствительности к инфузионной терапии, а также с различием между статическими давлениями и динамическими индексами. В ней объясняется значение этих измерений и данные об их интерпретации; это концептуальный справочник, который не содержит целевых значений, настроек устройств или указаний по лечению для отдельных пациентов.

Core questions

• Какие переменные описывают кровообращение, и что представляет каждая из них (давление, поток, объем)?
• Чем статические давления отличаются от динамических индексов при оценке того, отреагирует ли пациент на введение жидкостей?
• Каковы компромиссы между неинвазивными и инвазивными гемодинамическими измерениями?

Key concepts

• Артериальное давление (среднее артериальное давление)
• Центральное венозное давление
• Сердечный выброс
• Преднагрузка и постнагрузка
• Чувствительность к инфузионной терапии
• Статические и динамические индексы
• Тканевая перфузия
• Инвазивное и неинвазивное измерение

Mechanisms

Гемодинамические переменные описывают детерминанты кровотока: давление, создаваемое сердцем, объем, возвращающийся к нему, и сопротивление сосудов. Статические давления, такие как центральное венозное давление, исторически использовались для оценки наполнения, но данные показывают, что центральное венозное давление плохо предсказывает, отреагирует ли пациент на инфузионную нагрузку (Marik, 2013); динамические индексы, которые показывают, как ударный объем изменяется при дыхании или при пассивном подъеме ног, как правило, более информативны в отношении чувствительности к инфузионной терапии. Сердечный выброс и производные показатели характеризуют доставку крови сердцем, в то время как среднее артериальное давление связано с перфузией органов. Эти измерения могут быть получены неинвазивно или с помощью артериальных и центральных венозных катетеров, при этом более инвазивные подходы обеспечивают непрерывные, подробные данные с большим риском.

Clinical relevance

Гемодинамический мониторинг помогает команде по уходу понять состояние кровообращения пациента и его изменения, что имеет центральное значение для лечения шока и критических состояний. Эта статья описывает значение измерений и то, как развивалась их интерпретация; она характеризует доказательства и концепции и не является источником числовых целевых показателей или инструкций по лечению, которые зависят от клинического контекста и местных протоколов.

Evidence & guidelines

Значительный объем доказательств изменил интерпретацию гемодинамических данных, в частности, метааналитические работы, показывающие ограниченную ценность центрального венозного давления для прогнозирования чувствительности к инфузионной терапии (Marik, 2013). Международные рекомендации, такие как кампания «Выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign), включают гемодинамическую оценку и использование динамических показателей при реанимации, подчеркивая при этом повторную оценку, а не фиксированные целевые значения давления (Evans, 2021).

History

Прикроватный гемодинамический мониторинг расширялся на протяжении двадцатого века с развитием инвазивной катетеризации артерий и легочной артерии, что сделало возможным непрерывное измерение давления и потока. Последующие десятилетия принесли критическую переоценку инвазивных статических измерений и сдвиг в сторону менее инвазивных технологий и динамических показателей чувствительности к инфузионной терапии.

Debates

Полезно ли центральное венозное давление для определения тактики инфузионной терапии?

Обобщенные данные показывают, что центральное венозное давление плохо коррелирует с чувствительностью к инфузионной терапии, что привело к отказу от его использования в качестве единственного целевого показателя и переходу к динамическим измерениям, хотя дебаты о его остаточной роли как части контекста продолжаются.

Seminal works

• marik-2013-cvp

Frequently asked questions

В чем разница между статическими и динамическими гемодинамическими показателями?

Статические показатели, такие как однократное измерение центрального венозного давления, описывают давление в один момент времени, в то время как динамические показатели наблюдают, как кровообращение изменяется в ответ на нагрузку, такую как дыхание или подъем ног, что, как правило, лучше предсказывает чувствительность к инфузионной терапии.

Всегда ли гемодинамический мониторинг требует инвазивных катетеров?

Нет. Артериальное давление и некоторые оценки кровотока могут быть получены неинвазивно; инвазивные артериальные и центральные венозные катетеры предоставляют более непрерывные и подробные данные, но несут дополнительный риск и используются в ситуациях, когда эта информация необходима.