Гемодинамический мониторинг и сердечно-сосудистая поддержка
Гемодинамический мониторинг и сердечно-сосудистая поддержка — это область интенсивной терапии, занимающаяся измерением функции кровообращения и вмешательством для поддержания адекватной перфузии тканей у тяжелобольных пациентов. Она связывает измерение давлений, потоков и показателей перфузии с использованием жидкостей, вазоактивных препаратов и механических устройств, которые восстанавливают адекватность кровообращения при шоковых состояниях.
Definition
Гемодинамический мониторинг — это измерение и серийная оценка сердечно-сосудистых показателей (таких как артериальное давление, сердечный выброс, давления наполнения и маркеры тканевой перфузии), используемые для характеристики состояний кровообращения; сердечно-сосудистая поддержка включает фармакологические и механические вмешательства, используемые для восстановления или поддержания адекватной перфузии.
Scope
Эта область охватывает методы мониторинга, используемые для оценки кровообращения при критических состояниях — от неинвазивных измерений и артериальных и центральных венозных катетеров до катетера легочной артерии и динамических индексов — а также последующие поддерживающие вмешательства, включая вазопрессорную и инотропную терапию, устройства механической поддержки кровообращения и экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Она также описывает клинические синдромы, особенно кардиогенный и другие формы шока, для характеристики и лечения которых используются эти инструменты. Представлено как справочное руководство по данной области, а не как рекомендации по лечению у постели больного.
Sub-topics
Core questions
- Как оценивается адекватность кровообращения у тяжелобольного пациента?
- Когда данные мониторинга оправдывают применение жидкостей, вазоактивных препаратов или механической поддержки?
- Как различаются и гемодинамически характеризуются основные формы шока?
- Какова доказательная база для инвазивного мониторинга и для каждого класса поддержки кровообращения?
Key concepts
- Тканевая перфузия и доставка кислорода
- Сердечный выброс и ударный объем
- Преднагрузка, постнагрузка и сократимость
- Среднее артериальное давление и перфузионное давление
- Шок и его гемодинамическая классификация
- Реакция на инфузионную терапию
- Вазопрессорная и инотропная поддержка
- Механическая поддержка кровообращения и ЭКМО
Mechanisms
Функция кровообращения регулируется взаимодействием сердечного выброса (произведение частоты сердечных сокращений и ударного объема) и системного сосудистого сопротивления, которые вместе определяют артериальное давление и, соответственно, перфузионное давление, доступное для органов. Шок возникает, когда доставка кислорода не соответствует тканевой потребности, будь то из-за насосной недостаточности (кардиогенный), потери объема (гиповолемический), вазодилатации (дистрибутивный) или обструкции кровотока (обструктивный). Мониторинг направлен на выявление преобладающего механизма путем измерения давлений наполнения, кровотока и маркеров перфузии; затем поддержка направлена на нарушенный компонент — восстановление преднагрузки с помощью жидкостей, повышение тонуса с помощью вазопрессоров, усиление сократимости с помощью инотропов или замещение функции сердца и легких с помощью механических устройств.
Clinical relevance
Концепции этой области лежат в основе того, как распознается и характеризуется недостаточность кровообращения в интенсивной терапии, и они организуют доказательства по мониторингу и поддержке, которые оценивают клиницисты. Статья описывает, как эта область измеряет и концептуализирует кровообращение; это справочное руководство, а не источник диагностических порогов или инструкций по лечению.
Epidemiology
Шоковые состояния являются одной из наиболее частых причин госпитализации в отделения интенсивной терапии и характеризуются высокой смертностью; кардиогенный шок, осложняющий инфаркт миокарда, и септический (дистрибутивный) шок являются ведущими факторами. Интенсивность мониторинга и использование передовой поддержки широко варьируются в разных условиях и менялись со временем по мере накопления данных клинических исследований.
Evidence & guidelines
Рандомизированные исследования неоднократно изменяли практику в этой области — например, сравнения вазопрессорных агентов при шоке (De Backer et al., 2010) и консенсусные усилия, такие как классификация шока SCAI (Baran et al., 2019). Рекомендации кампании Surviving Sepsis Campaign (Evans et al., 2021) и рекомендации обществ по сердечной недостаточности и острому коронарному синдрому синтезируют эти данные в рекомендации, в то время как обзоры, такие как Vincent и De Backer (2013), описывают лежащую в основе физиологию.
History
Современная область развивалась с момента внедрения в 1970 году катетеризации легочной артерии с направлением потока у постели больного, что сделало возможным измерение сердечного выброса и давлений наполнения у постели больного, а также с последующих исследований, которые поставили под сомнение рутинное использование такого инвазивного мониторинга. Фармакологическая и механическая поддержка развивались параллельно, и для стандартизации описания и сравнения появились консенсусные рамки для классификации шока.
Debates
- Насколько инвазивный мониторинг улучшает исходы
- Исследования рутинной катетеризации легочной артерии не показали преимущества в выживаемости, что привело к изменению практики в сторону селективного и менее инвазивного мониторинга и вызвало продолжающиеся дебаты о том, когда инвазивные измерения изменяют тактику лечения.
Key figures
- Jean-Louis Vincent
- Daniel De Backer
- Judith Hochman
Related topics
Seminal works
- vincent-2013
- debacker-2010
- baran-2019-scai
Frequently asked questions
- В чем разница между гемодинамическим мониторингом и сердечно-сосудистой поддержкой?
- Мониторинг — это измерение показателей кровообращения для оценки перфузии, в то время как сердечно-сосудистая поддержка — это комплекс вмешательств (жидкости, вазоактивные препараты и механические устройства), используемых для восстановления адекватной перфузии на основе этой оценки.
- Почему существуют разные типы шока?
- Шок классифицируется по доминирующему механизму недостаточности кровообращения — кардиогенный, гиповолемический, дистрибутивный или обструктивный — потому что каждый из них требует различной концептуальной цели для мониторинга и поддержки.