Распознавание шока и управление им

Шок — это состояние недостаточности кровообращения, при котором доставка кислорода к тканям не соответствует их потребностям, что приводит к клеточной дисфункции и, если не принять меры, к повреждению органов и смерти. Раннее распознавание шока, часто до падения артериального давления, и определение его основного типа имеют центральное значение для этапа оценки кровообращения при травме, где кровотечение является преобладающей причиной.

Definition

Шок — это острая недостаточность кровообращения, при которой доставка кислорода к тканям недостаточна для удовлетворения метаболических потребностей, что приводит к клеточной гипоксии; физиологически он классифицируется как гиповолемический, кардиогенный, обструктивный или дистрибутивный, а при травме чаще всего является гиповолемическим вследствие кровотечения.

Scope

Эта тема охватывает концепцию шока как неадекватной перфузии тканей, его основные физиологические категории, клинические и лабораторные признаки, по которым он распознается, а также общую логику лечения его причины. Это справочный обзор того, как понимается шок, и он явно не является источником информации об объемах жидкостей, дозах лекарств, пороговых значениях мониторинга или индивидуальных инструкциях по лечению.

Core questions

• Как можно распознать шок до падения артериального давления?
• Почему определение типа шока помогает в его лечении?
• Какой тип шока преобладает у пострадавших пациентов и почему?

Key concepts

• Неадекватная перфузия тканей и доставка кислорода
• Гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и дистрибутивный шок
• Компенсированный и декомпенсированный шок
• Маркеры гипоперфузии (лактат, дефицит оснований)
• Принцип лечения причины
• Геморрагический шок как преобладающая форма травматического шока

Mechanisms

Шок возникает, когда кровообращение не может доставить достаточно кислорода для удовлетворения потребностей тканей. Он группируется по доминирующему сбою: потеря циркулирующего объема (гиповолемический, включая геморрагический), недостаточность насосной функции (кардиогенный), обструкция кровотока, такая как тампонада или напряженный пневмоторакс (обструктивный), и потеря сосудистого тонуса с нарушением распределения кровотока (дистрибутивный, как при сепсисе или нейрогенном шоке). На ранних стадиях шока компенсаторная вазоконстрикция и тахикардия могут поддерживать артериальное давление, в то время как перфузия уже нарушена, поэтому полагаться только на артериальное давление задерживает распознавание; такие маркеры, как повышенный лактат и дефицит оснований, отражают основную гипоперфузию. Поскольку категории имеют различную физиологию, эффективное лечение направлено на конкретную причину, что при травме чаще всего означает контроль кровотечения и восстановление крови.

Clinical relevance

Распознавание и классификация шока являются ключевым навыком в неотложной и интенсивной терапии и определяют, как клиницисты расставляют приоритеты на этапе циркуляции при реанимации. Эта статья описывает концепцию и категории шока, а также принцип лечения причины; она не предоставляет пороговых значений мониторинга, режимов введения жидкостей или лекарств, а также других индивидуальных решений по лечению.

Epidemiology

При травме преобладает гиповолемический (геморрагический) шок, что отражает центральную роль кровопотери в ранней смертности от травм, тогда как в общей интенсивной терапии дистрибутивный шок, главным образом септический шок, является наиболее распространенной формой. Таким образом, относительная частота типов шока сильно зависит от клинической ситуации.

History

Понимание шока развивалось от ранних описаний циркуляторного коллапса после травмы к физиологической концепции, различающей типы циркуляторной недостаточности по их механизму. Работа двадцатого века по геморрагическому шоку, во многом основанная на военном опыте, и более поздние консенсусные заявления, такие как рабочая группа Европейского общества интенсивной терапии (2014), закрепили современное представление о шоке как о неадекватной перфузии тканей, классифицируемой по причине.

Debates

Какие цели и инструменты лучше всего направляют реанимацию при шоке?

Роль конкретных целей перфузии, клиренса лактата и различных методов гемодинамического мониторинга в руководстве реанимацией обсуждается, при этом консенсусные заявления предлагают структурированные, но не единообразные рекомендации для различных типов шока и условий.

Key figures

• Jean-Louis Vincent
• Daniel De Backer

Seminal works

• vincent-2013
• cecconi-2014

Frequently asked questions

Каковы основные типы шока?

Шок классифицируется по механизму на гиповолемический (потеря циркулирующего объема, включая геморрагический), кардиогенный (недостаточность насосной функции), обструктивный (обструкция кровотока) и дистрибутивный (потеря сосудистого тонуса, как при сепсисе); при травме преобладает геморрагическая форма.

Почему шок часто присутствует до падения артериального давления?

Компенсаторные механизмы, такие как вазоконстрикция и увеличение частоты сердечных сокращений, могут поддерживать артериальное давление, в то время как перфузия тканей уже недостаточна, поэтому такие признаки, как повышенный лактат, холодная кожа и тахикардия, могут указывать на шок до появления гипотензии.