Деэскалация, адекватная продолжительность и дозирование

После начала антимикробной терапии управление ею продолжается посредством решений о ее сужении, установлении соответствующей продолжительности лечения и оптимизации дозирования. Деэскалация упрощает эмпирическую терапию широкого спектра до более узкого режима, как только диагностическая информация позволяет это; внимание к продолжительности отражает растущее количество доказательств того, что для многих инфекций более короткие курсы так же эффективны, как и более длительные.

Definition

Деэскалация, адекватная продолжительность и дозирование относятся к практикам управления, заключающимся в сужении эмпирической антимикробной терапии, как только данные позволяют это, ограничении продолжительности лечения до подтвержденной доказательствами, и оптимизации режима дозирования для максимизации эффективности при минимизации токсичности и отбора резистентности.

Scope

Эта тема охватывает три принципа управления после начала терапии: деэскалация эмпирической терапии, выбор соответствующей продолжительности лечения и общая концепция оптимизации дозирования (включая обоснование фармакокинетической и фармакодинамической оптимизации). Она рассматривает их как принципы и как тему оценки доказательств, не давая конкретных рекомендаций по препаратам, дозам или продолжительности для отдельных пациентов.

Core questions

• Что такое деэскалация и когда она становится возможной?
• Почему «короче — лучше» стало темой управления продолжительностью лечения?
• Почему оптимизация дозы важна как для эффективности, так и для резистентности?
• Какие непредвиденные последствия возникают из-за неоправданно длительной или широкоспектральной терапии?

Key concepts

• Деэскалация (оптимизация)
• Адекватная продолжительность терапии
• Терапия короткими курсами
• Фармакокинетико-фармакодинамическая оптимизация
• Переход с внутривенного на пероральный прием
• Коллатеральный ущерб и инфекция Clostridioides difficile

Mechanisms

Деэскалация зависит от получения диагностической информации: эмпирическая терапия широкого спектра, выбранная для охвата вероятных патогенов до их идентификации, может быть сужена, как только данные посева и чувствительности определяют организм, уменьшая воздействие широких агентов на более широкую флору. Продолжительность имеет значение, потому что селективное давление на колонизирующие и окружающие организмы накапливается с каждым дополнительным днем воздействия, поэтому ненужное продление терапии увеличивает риск резистентности и побочных эффектов, включая инфекцию Clostridioides difficile, без дополнительной пользы. Оптимизация дозы применяет фармакокинетические и фармакодинамические принципы, чтобы воздействие препарата было достаточным для эффективности, но не излишне продолжительным, что также влияет на отбор резистентности.

Clinical relevance

Эти принципы информируют о том, как клиницисты и группы по управлению переоценивают терапию после ее начала, и они являются центральными для оценки литературы по продолжительности и деэскалации. Накопленные данные исследований, обобщенные в повествовательной форме и в виде рекомендаций, подтверждают более короткие курсы для многих распространенных инфекций, а сокращение ненужного воздействия связано с более низкими показателями резистентности и инфекции Clostridioides difficile. Эта статья описывает эти принципы и их доказательную базу и не является основанием для индивидуальных решений о дозировании или лечении; она не содержит инструкций по дозированию.

Evidence & guidelines

Руководство IDSA/SHEA по внедрению 2016 года одобряет деэскалацию, оптимизацию продолжительности и оптимизацию дозы как меры по управлению; Спеллберг (Spellberg, 2016) обобщает переход к более коротким курсам; Шутс и коллеги (Schuts et al., 2016) проводят метаанализ целей управления; а руководство IDSA/SHEA по Clostridioides difficile 2017 года (McDonald et al., 2018) документирует ключевой вред избыточного антимикробного воздействия.

History

На протяжении большей части эры антибиотиков продолжительность лечения устанавливалась по традиции, а не на основе доказательств исследований, часто с ошибкой в сторону увеличения. В 2000-х и 2010-х годах серия рандомизированных исследований пневмонии, внутрибрюшной инфекции и других синдромов показала, что более короткие курсы не уступают более длительным, что было обобщено в литературе по управлению под лозунгом «короче — лучше», наряду с параллельным развитием практики деэскалации и оптимизации дозы.

Debates

Насколько безопасно можно сократить продолжительность лечения?

Исследования подтверждают более короткие курсы для многих инфекций, но оптимальная продолжительность зависит от синдрома и не является универсальной; граница безопасного сокращения и то, какие инфекции все еще требуют более длительной терапии, остаются активными вопросами.

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

Что такое деэскалация антибиотиков?

Деэскалация — это сужение эмпирической терапии широкого спектра до более целенаправленного режима или ее прекращение, как только диагностические данные, такие как посевы и чувствительность, делают возможным более узкий выбор.

Почему продолжительность лечения важна для резистентности?

Каждый дополнительный день антимикробного воздействия увеличивает селективное давление на колонизирующие и окружающие организмы и повышает риски, такие как инфекция Clostridioides difficile, поэтому ограничение терапии до подтвержденной доказательствами продолжительности является целью управления.