Принципы и практика рационального использования антимикробных препаратов

Рациональное использование антимикробных препаратов представляет собой скоординированный комплекс мероприятий, направленных на содействие надлежащему применению антимикробных средств с целью улучшения результатов лечения пациентов, снижения антимикробной резистентности и ограничения распространения инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами. В рамках изучения антимикробной резистентности эта область связывает биологию резистентности с организационными, поведенческими и клиническими практиками, которые определяют выбор, дозировку и прекращение применения антимикробных препаратов.

Definition

Рациональное использование антимикробных препаратов обозначает скоординированные мероприятия, направленные на измерение и улучшение надлежащего применения антимикробных препаратов путем содействия выбору оптимального средства, дозы, продолжительности и пути введения терапии для достижения наилучшего клинического результата при минимизации токсичности, селекции резистентных организмов и необоснованных затрат.

Scope

Эта область знакомит читателя с рациональным использованием антимикробных препаратов как дисциплиной: ее обоснованием в условиях кризиса резистентности, основными принципами, определяющими надлежащее назначение, и институциональными структурами, которые воплощают эти принципы на практике. Она объединяет подробные темы по принципам назначения, терапии, основанной на диагностике, деэскалации и продолжительности лечения, а также реализации программ. Она рассматривает рациональное использование антимикробных препаратов как системный и образовательный предмет и не является источником индивидуальных инструкций по назначению.

Sub-topics

• Основные принципы антимикробной стратегии
• Деэскалация, адекватная продолжительность и дозирование
• Назначение антимикробных препаратов на основе диагноза
• Внедрение и результаты программ антимикробного менеджмента

Core questions

• Почему способ использования антимикробных препаратов способствует возникновению и распространению резистентности?
• Что отличает надлежащее использование антимикробных препаратов от ненадлежащего?
• Какие структуры, вмешательства и показатели позволяют учреждению улучшить назначение препаратов?
• Как соотносится польза рационального использования для отдельных пациентов с его пользой для более широкой популяции?

Key concepts

• Селективное давление воздействия антимикробных препаратов
• Надлежащее использование (правильное средство, доза, продолжительность, путь введения)
• Проспективный аудит и обратная связь
• Ограничение формуляра и предварительное разрешение
• Деэскалация
• Сопутствующий ущерб (резистентность и инфекция Clostridioides difficile)
• Междисциплинарная команда по рациональному использованию антимикробных препаратов
• Показатели рационального использования (дни терапии, определенные суточные дозы)

Mechanisms

Каждое воздействие антимикробного препарата на микробную популяцию оказывает селективное давление, благоприятствующее выживанию резистентных организмов; поэтому сокращение ненужного или чрезмерно широкого и длительного воздействия является центральным рычагом, с помощью которого рациональное использование замедляет развитие резистентности. Программы рационального использования антимикробных препаратов воплощают этот принцип в действие посредством небольшого числа научно обоснованных вмешательств, из которых проспективный аудит с обратной связью для назначающих врачей и ограничение формуляра с предварительным разрешением являются двумя основными стратегиями, поддерживаемыми разработкой руководств, образованием и интеграцией микробиологических и аптечных данных в решения о назначении.

Clinical relevance

Рациональное использование антимикробных препаратов находится на стыке микробиологии, фармакологии и практики системы здравоохранения, и его понимание является частью оценки доказательств и грамотности в области профилактики инфекций во всех медицинских науках. Систематические обзоры показывают, что мероприятия по рациональному использованию могут увеличить соответствие назначений руководствам и сократить ненужную терапию без вреда для пациентов, а также могут снизить частоту резистентных инфекций и инфекций, вызванных Clostridioides difficile. Данная статья описывает, как изучаются эти системные эффекты, и не является основой для индивидуальных диагностических или лечебных решений.

Epidemiology

Антимикробная резистентность является глобальной угрозой для общественного здравоохранения, которая обусловлена объемом и характером потребления антимикробных препаратов в медицине человека, сельском хозяйстве и окружающей среде. Рациональное использование антимикробных препаратов возникло как один из основных ответов, рекомендованных профессиональными обществами и органами общественного здравоохранения, и потребление антимикробных препаратов в настоящее время регулярно отслеживается на больничном, национальном и международном уровнях в качестве цели для измерения эффективности рационального использования.

Evidence & guidelines

Общество инфекционных болезней Америки (Infectious Diseases Society of America) и Общество эпидемиологии здравоохранения Америки (Society for Healthcare Epidemiology of America) выпустили основополагащие рекомендации по разработке институциональных программ рационального использования антимикробных препаратов в 2007 году и значительно расширенное руководство по внедрению в 2016 году. Систематический обзор Кокрейна (Davey et al., 2017) и систематический обзор и метаанализ целей рационального использования (Schuts et al., 2016) обобщают подтверждающую доказательную базу.

History

Обеспокоенность по поводу неправильного использования антимикробных препаратов восходит к самым ранним годам эры антибиотиков, но рациональное использование как организованная институциональная дисциплина сформировалась в 2000-х годах, когда ускоряющаяся резистентность и сокращение числа разрабатываемых лекарств побудили профессиональные общества формализовать программные рекомендации. Руководство IDSA/SHEA 2007 года установило шаблон междисциплинарной программы, построенной на аудите и обратной связи, а также ограничении формуляра, а обновление 2016 года расширило доказательную базу и перечень вмешательств.

Debates

Ограничение против убеждения как основная стратегия рационального использования

Ограничительные вмешательства (предварительное разрешение, ограничения формуляра) могут быстро изменить назначение, но могут сместить назначение в другое место и ухудшить отношения с назначающими врачами, тогда как убеждающие вмешательства (аудит и обратная связь, образование) действуют медленнее; доказательства подтверждают оба подхода, и оптимальный баланс остается предметом споров.

Seminal works

• dellit-2007
• barlam-2016
• davey-2017

Frequently asked questions

Как рациональное использование антимикробных препаратов связано с антимикробной резистентностью?

Резистентность в значительной степени обусловлена тем, как используются антимикробные препараты; рациональное использование — это комплекс скоординированных практик, направленных на обеспечение надлежащего применения, тем самым снижая селективное давление, способствующее развитию резистентности.

Сводится ли рациональное использование только к уменьшению количества антибиотиков?

Нет. Рациональное использование способствует выбору оптимального средства, дозы, продолжительности и пути введения для каждой ситуации, что иногда означает быстрое начало эффективной терапии, а иногда — сужение спектра, сокращение или прекращение ее; цель состоит в надлежащем использовании, а не только в сокращении.