Антимикробная терапия и управление антибиотиками

Антимикробная терапия — это применение противоинфекционных препаратов для лечения бактериальных, вирусных, грибковых и других инфекций. Она занимает центральное место в лечении пациентов с сепсисом и тяжелыми инфекциями в условиях интенсивной терапии и неотложной помощи. Управление антибиотиками — это скоординированные усилия по разумному использованию этих препаратов (правильный выбор агента, дозы, пути введения и продолжительности) для улучшения результатов лечения при одновременном ограничении резистентности и вреда.

Definition

Антимикробная терапия и управление антибиотиками — это лечение инфекции противоинфекционными средствами в сочетании с систематическими усилиями по оптимизации их выбора, дозирования, пути введения и продолжительности с целью максимизации пользы и минимизации резистентности, токсичности и других нежелательных эффектов.

Scope

Тема охватывает место антимикробной терапии в критической и неотложной помощи: обоснование немедленного, часто эмпирического, лечения при сепсисе; принцип деэскалации по мере получения результатов посевов; фармакологические проблемы дозирования антибиотиков у нестабильных пациентов; а также цели и методы управления антибиотиками. Это справочный и образовательный обзор, который не содержит рекомендаций по дозированию, выбору агентов или лечению для отдельных пациентов.

Core questions

• Почему при сепсисе акцентируется внимание на немедленной эмпирической антимикробной терапии и как она впоследствии уточняется?
• Что делает дозирование антибиотиков у тяжелобольных пациентов особенно сложным?
• Каковы цели и основные мероприятия программы управления антибиотиками?

Key concepts

• Эмпирическая против целенаправленной (по результатам посева) терапии
• Деэскалация и контроль источника инфекции
• Фармакокинетическое/фармакодинамическое дозирование
• Терапевтический лекарственный мониторинг отдельных препаратов
• Управление антибиотиками
• Антимикробная резистентность
• Распознавание сепсиса и своевременное лечение

Mechanisms

При подозрении на тяжелую инфекцию терапия часто начинается эмпирически с применения антибиотиков широкого спектра действия, выбранных для охвата вероятных микроорганизмов, затем сужается (деэскалируется) после получения результатов посевов и определения чувствительности, наряду с контролем источника инфекции. Эффективность зависит от фармакокинетических/фармакодинамических взаимосвязей — для некоторых препаратов важно время, в течение которого концентрация остается выше порогового значения, для других — пиковая концентрация. Критические состояния нарушают эти взаимосвязи из-за измененного объема распределения и клиренса, что иногда требует корректировки дозировки или терапевтического лекарственного мониторинга. Программы управления антибиотиками применяют эти принципы на системном уровне для согласования использования с потребностями и замедления развития резистентности.

Clinical relevance

Антимикробные препараты являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств в критической и неотложной помощи, а их своевременное назначение, приготовление и мониторинг являются частью рутинной работы медсестер при сепсисе и тяжелых инфекциях. Понимание логики эмпирического, а затем целенаправленного лечения, трудностей дозирования у нестабильных пациентов и целей управления антибиотиками способствует точному введению и наблюдению. Эта статья описывает, как организуется и контролируется терапия, и не является источником рекомендаций по дозированию или индивидуальному лечению.

Evidence & guidelines

Тема основана на рекомендациях кампании «Выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign) и консенсусных определениях Sepsis-3 для лечения сепсиса, рекомендациях по управлению антибиотиками Общества инфекционных заболеваний Америки / Общества эпидемиологии здравоохранения Америки, а также обзорах дозирования антибиотиков при критических состояниях. Это справочные источники, описывающие, как обычно организуется помощь, а не директивы для отдельного пациента.

History

Расширение применения антибиотиков изменило лечение инфекций, но растущая резистентность и признание предотвратимого вреда стимулировали развитие управления антибиотиками как формальной дисциплины. Параллельно область сепсиса продвинулась к более раннему распознаванию и лечению, кодифицированному в последовательных документах кампании «Выживание при сепсисе» и определениях Sepsis-3, в то время как фармакологи обратили внимание на особую проблему дозирования антибиотиков у тяжелобольных пациентов.

Debates

Как следует сбалансировать скорость назначения антибиотиков и управление антибиотиками?

Рекомендации по сепсису подчеркивают очень раннюю антимикробную терапию для снижения смертности, в то время как управление антибиотиками предостерегает от ненужного использования широкого спектра действия; примирение быстрого эмпирического лечения с быстрой деэскалацией является постоянным противоречием.

Нуждаются ли тяжелобольные пациенты в индивидуальном дозировании антибиотиков?

Измененная фармакокинетика при критических состояниях может привести к тому, что стандартные режимы будут недо- или переэкспонировать пациентов, что вызывает предложения по индивидуализации доз и терапевтическому лекарственному мониторингу, хотя степень необходимости этого остается предметом изучения.

Seminal works

• evans-2021
• barlam-2016
• roberts-2014

Frequently asked questions

В чем разница между эмпирической и целенаправленной антимикробной терапией?

Эмпирическая терапия начинается до того, как известен причинный микроорганизм, с использованием антибиотиков широкого спектра действия, выбранных для охвата наиболее вероятных патогенов. Целенаправленная терапия — это более узкое лечение, выбранное после того, как посевы и определение чувствительности идентифицируют микроорганизм, что позволяет деэскалировать режим.

Что такое управление антибиотиками?

Управление антибиотиками — это скоординированная программа, направленная на обеспечение использования антимикробных препаратов только тогда, когда это необходимо, и в оптимальном агенте, дозе, пути введения и продолжительности. Его цели — улучшить результаты лечения пациентов при одновременном снижении антимикробной резистентности, токсичности и других нежелательных эффектов.