Нарушения электролитного баланса при критических состояниях

Нарушения электролитного баланса — это отклонения концентрации натрия, калия, кальция, магния, фосфатов и связанных с ними ионов в плазме, которые широко распространены у пациентов в критическом состоянии. Они возникают вследствие основного заболевания, почечной дисфункции, а также из-за инфузионной терапии, питания и других лечебных мероприятий в условиях интенсивной терапии. Некоторые из них, в частности нарушения уровня калия и натрия, могут представлять непосредственную угрозу для жизни.

Definition

Нарушения электролитного баланса при критических состояниях — это отклонения концентрации ионов в плазме, включая натрий, калий, кальций, магний и фосфаты, от нормального диапазона, возникающие как следствие заболевания, дисфункции органов или лечения у пациентов в критическом состоянии.

Scope

Данная тема охватывает основные нарушения электролитного баланса, наблюдаемые в интенсивной терапии, механизмы их возникновения, а также объясняет, почему нарушения уровня натрия и калия, в частности, несут острый риск. Это справочно-образовательный обзор того, как возникают и понимаются эти нарушения; он не содержит информации о скорости коррекции, дозах замещения или специфическом для пациента лечении.

Key concepts

• Гипонатриемия и гипернатриемия
• Гиперкалиемия и гипокалиемия
• Натрий плазмы как маркер водного баланса
• Гипокальциемия и гипомагниемия
• Гипофосфатемия и рефидинг-синдром
• Кислотно-основные взаимодействия
• Ятрогенные и дилюционные факторы

Mechanisms

Концентрация натрия в плазме отражает баланс между водой и растворенными веществами, а не общее количество натрия в организме, поэтому гипонатриемия и гипернатриемия по сути являются нарушениями водного обмена, регулируемыми антидиуретическим гормоном, жаждой и почечной экскрецией воды. Гомеостаз калия зависит как от почечной экскреции, так и от перемещения калия между внутриклеточным и внеклеточным пространствами, на что влияют кислотно-основное состояние, инсулин и катехоламины; именно поэтому гиперкалиемия, изменяя возбудимость сердечной мембраны, может быть быстро опасной. Уровень кальция, магния и фосфатов нарушается при сепсисе, повреждении почек, нарушениях питания и клеточном поглощении (например, во время рефидинга). Многие нарушения в отделении интенсивной терапии усугубляются инфузионными растворами, лекарственными препаратами и почечной заместительной терапией, которую получает пациент.

Clinical relevance

Нарушения электролитного баланса являются одними из наиболее распространенных лабораторных отклонений в интенсивной терапии, и некоторые из них могут спровоцировать аритмию, судороги или неврологические повреждения, поэтому понимание механизмов их возникновения является частью грамотности в интенсивной терапии. Данная статья объясняет механизмы и значение этих нарушений для справки и образования; скорость и способ коррекции любого отклонения у отдельного пациента являются клиническим решением, выходящим за рамки данной статьи.

Epidemiology

Нарушения уровня натрия и калия выявляются у значительной части пациентов отделений интенсивной терапии, и как гипонатриемия, так и гипернатриемия у пациентов в критическом состоянии ассоциируются с худшими исходами. Нарушения уровня магния, фосфатов и кальция также часты, часто в комбинации.

History

Понимание того, что концентрация натрия в плазме отражает водный баланс, а не содержание соли, и что калий перемещается между компартментами тела под гормональным и кислотно-основным контролем, развивалось на протяжении XX века в рамках почечной физиологии. Постоянной клинической темой была опасность слишком быстрой коррекции хронической гипонатриемии, которая может вызвать осмотическую демиелинизацию, что привело к акценту на контролируемые скорости коррекции в литературе.

Debates

Насколько быстро следует корректировать хроническую гипонатриемию?

Слишком быстрое повышение уровня натрия в плазме при хронической гипонатриемии сопряжено с риском осмотической демиелинизации, в то время как недостаточная коррекция оставляет нерешенной проблему отека мозга; безопасная скорость коррекции и способы устранения перекоррекции остаются вопросами тщательного клинического суждения, обсуждаемыми в литературе.

Key figures

• Richard Sterns
• Burton Rose
• Horacio Adrogue
• Nicolaos Madias

Seminal works

• sterns-2015

Frequently asked questions

Почему натрий плазмы описывается как проблема водного баланса, а не проблема соли?

Потому что концентрация натрия в плазме отражает соотношение натрия к общему объему воды в организме; гипонатриемия и гипернатриемия обычно являются результатом нарушенного водного обмена, а не первичного избытка или дефицита самого натрия.

Почему гиперкалиемия считается неотложным состоянием?

Повышенный уровень калия изменяет электрическую возбудимость мембран кардиомиоцитов и может спровоцировать опасные аритмии, поэтому тяжелая гиперкалиемия рассматривается как острое, угрожающее жизни нарушение.