Патология и хирургия аортального клапана

Аортальный клапан регулирует отток крови из левого желудочка в аорту, и его заболевания проявляются в двух основных формах: аортальный стеноз — сужение, препятствующее выбросу крови, и аортальная регургитация — недостаточность, позволяющая крови просачиваться обратно в желудочек во время диастолы. Эта тема охватывает патологию этих поражений, а также хирургические и транскатетерные процедуры, используемые для их лечения, область, которая за последние два десятилетия претерпела значительные изменения благодаря транскатетерной имплантации аортального клапана.

Definition

Патология аортального клапана включает структурные и функциональные нарушения аортального клапана — главным образом стеноз и регургитацию — а также хирургические или транскатетерные процедуры, используемые для устранения обструкции или восстановления компетентности клапана.

Scope

Статья рассматривает структуру аортального клапана, включая двустворчатый вариант, механизмы стеноза и регургитации, желудочковые последствия перегрузки давлением и объемом, а также спектр лечения от хирургической замены до транскатетерной имплантации. Это анатомический и методологический справочник, который не дает показаний или пороговых значений для проведения операции у отдельного пациента.

Core questions

• Что вызывает кальцифицированный и двустворчатый аортальный стеноз и чем они отличаются?
• Как перегрузка давлением при стенозе и перегрузка объемом при регургитации влияют на левый желудочек?
• Когда хирургическая замена предпочтительнее транскатетерной имплантации, и наоборот?

Key concepts

• Аортальный стеноз
• Аортальная регургитация
• Кальцифицированный (дегенеративный) порок аортального клапана
• Двустворчатый аортальный клапан
• Перегрузка давлением и концентрическая гипертрофия
• Хирургическая замена аортального клапана
• Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVR/TAVI)

Mechanisms

Аортальный стеноз чаще всего возникает в результате активного, атеросклерозоподобного процесса кальцификации створок, который прогрессивно уплотняет и сужает клапан; врожденный двустворчатый клапан, присутствующий у небольшого процента населения, ускоряет этот процесс и, как правило, приводит пациентов к операции раньше. Возникающая обструкция оттока вызывает хроническую перегрузку давлением, которая приводит к концентрической гипертрофии левого желудочка. Аортальная регургитация, напротив, возникает из-за заболевания створок или из-за дилатации корня аорты и восходящей аорты, что препятствует смыканию створок; объем регургитации вызывает комбинированную перегрузку давлением и объемом, которая расширяет желудочек. Оба поражения хорошо переносятся в течение многих лет до появления симптомов или декомпенсации желудочков, поэтому их естественное течение и сроки вмешательства являются центральными темами. Лечение заменяет или, реже, восстанавливает клапан — хирургически с помощью протеза или, все чаще, путем установки протеза через катетер (транскатетерная имплантация аортального клапана).

Clinical relevance

Кальцифицированный аортальный стеноз является одним из наиболее распространенных поражений клапанов у стареющего населения, и внедрение транскатетерной замены расширило круг пациентов, которым может быть оказана помощь, включая тех, кто ранее считался неоперабельным. Эта статья описывает заболевание и доказательную базу для справки; она не предоставляет информацию о сроках операции или не рекомендует конкретное лечение для отдельного человека, что является предметом текущих рекомендаций и решения кардиологической бригады.

Epidemiology

Кальцифицированный аортальный стеноз становится все более распространенным с возрастом и является ведущим показанием для вмешательства на клапанах у пожилых людей. Двустворчатый аортальный клапан является наиболее распространенным врожденным пороком сердца и предрасполагает к более раннему стенозу или регургитации, а также к сопутствующей аортопатии. Рандомизированные исследования постепенно расширили применение транскатетерной замены от пациентов высокого и промежуточного риска до отдельных пациентов низкого риска.

History

Хирургическая замена аортального клапана стала возможной благодаря аппарату искусственного кровообращения и первым протезам клапанов около 1960 года и на протяжении десятилетий была единственным эффективным методом лечения тяжелых заболеваний. Первая транскатетерная имплантация аортального клапана человеку в 2002 году открыла альтернативный путь, и серия рандомизированных исследований в течение 2010-х годов расширила применение транскатетерной замены от неоперабельных пациентов до пациентов высокого, промежуточного и отдельных пациентов низкого риска.

Debates

Хирургическая против транскатетерной замены аортального клапана в различных группах риска

Рандомизированные исследования показали, что транскатетерная замена является разумной альтернативой хирургическому вмешательству у пациентов высокого и промежуточного риска, а у отдельных пациентов низкого риска сопоставима по ранним конечным точкам; долгосрочная долговечность транскатетерных клапанов и оптимальный выбор у более молодых пациентов с низким риском остаются предметом изучения.

Key figures

• Catherine Otto
• Michael Reardon
• Martin Leon

Seminal works

• reardon-2017
• mack-2019
• siu-2010

Frequently asked questions

Что такое двустворчатый аортальный клапан?

Это врожденный вариант, при котором аортальный клапан имеет две створки вместо обычных трех. Это наиболее распространенный врожденный порок сердца, он имеет тенденцию к кальцификации и стенозированию раньше, чем нормальный трехстворчатый клапан, и связан с заболеваниями аорты.

Что такое транскатетерная имплантация аортального клапана?

Это процедура, при которой протез клапана доставляется через катетер — обычно через артерию в ноге — и устанавливается внутри пораженного нативного клапана без его хирургического удаления или вскрытия грудной клетки. Она стала признанной альтернативой хирургическому вмешательству для многих пациентов с аортальным стенозом.