Стратегии восстановления или замены клапанов

Когда требуется оперативное вмешательство на сердечном клапане, основным стратегическим выбором является либо восстановление собственного клапана пациента, либо его удаление и имплантация протеза. Восстановление реконструирует нативные створки, хорды и фиброзное кольцо для восстановления функции и сохранения связей клапана с желудочком; замена предполагает установку механического или биологического протеза. В этой статье сравниваются две стратегии, поражения и клапаны, для которых каждая из них подходит, а также компромиссы, определяющие выбор.

Definition

Стратегия восстановления или замены клапана — это сравнительное решение в клапанной хирургии между реконструкцией и сохранением нативного клапана (восстановление) и его иссечением в пользу механического или биологического протеза (замена), каждое из которых сопряжено с различными компромиссами в отношении долговечности, антикоагуляции и сохранения функции желудочков.

Scope

Статья обосновывает целесообразность клапаносохраняющей хирургии, противопоставление митрального клапана — где восстановление часто достижимо и предпочтительно при дегенеративных заболеваниях — и аортального клапана, где преобладает замена, а также соображения долговечности, антикоагуляции и воспроизводимости, влияющие на выбор. Это сравнительное, справочное изложение стратегии, которое не предоставляет показаний и не рекомендует подход для конкретного пациента.

Core questions

• Когда нативный клапан подлежит восстановлению, а когда замена является лучшим вариантом?
• Почему восстановление обычно предпочтительно для дегенеративного митрального клапана, но менее предпочтительно для аортального клапана?
• Как долговечность, потребность в антикоагуляции и воспроизводимость результатов влияют на выбор?

Key concepts

• Восстановление клапана (реконструкция)
• Замена клапана
• Сохранение геометрии желудочка
• Аннулопластика
• Избегание антикоагуляции при восстановлении
• Воспроизводимость и долговечность восстановления
• Принятие решений кардиохирургической бригадой

Mechanisms

Аргументы в пользу восстановления основаны на сохранении нативного клапана и, в митральной позиции, его непрерывности с папиллярными мышцами и стенкой желудочка, что способствует поддержанию геометрии и функции желудочка; это также позволяет избежать протезирования и, в большинстве случаев, длительной антикоагуляции, а также устраняет риски, специфичные для протезных клапанов, такие как структурная дегенерация, протезный эндокардит и несоответствие протеза и пациента. Возможность восстановления зависит от поражения: пролабирующий дегенеративный митральный клапан хорошо поддается реконструкции с использованием техник на створках и аннулопластики, тогда как сильно кальцинированные или разрушенные створки — часто встречающиеся при кальцинированном аортальном стенозе — как правило, не могут быть надежно реконструированы и требуют замены. Таким образом, стратегия различается в зависимости от клапана и патологии, а долговечность и воспроизводимость восстановления, которые зависят от механизма и хирургического опыта, сопоставляются с предсказуемой, но ограниченной по времени работой протеза.

Clinical relevance

Решение о восстановлении или замене является определяющим суждением в клапанной хирургии и принимается кардиохирургической бригадой, которая учитывает вовлеченный клапан, механизм и тяжесть заболевания, вероятность долговечного восстановления, а также факторы и предпочтения пациента. Эта статья объясняет стратегические компромиссы для справки; она не устанавливает пороговые значения для вмешательства и не рекомендует подход для какого-либо конкретного лица.

Epidemiology

При дегенеративной митральной регургитации восстановление стало доминирующей стратегией в опытных центрах и ассоциируется с долгосрочными результатами, тогда как аортальный клапан гораздо чаще заменяется. Практика варьируется в зависимости от клапана, патологии, а также опыта учреждения и хирурга.

History

Замена клапанов предшествовала систематическому восстановлению: долговечные протезы, появившиеся примерно в 1960 году, сделали замену стандартным методом для многих поражений. Реконструктивные методики и функциональная классификация Алена Карпантье в 1970-х и 1980-х годах утвердили восстановление как воспроизводимую альтернативу, особенно для митрального клапана, и сместили практику в сторону сохранения клапана, где это возможно. В настоящее время рекомендации, как правило, отдают предпочтение восстановлению перед заменой при дегенеративном митральном заболевании, когда можно ожидать долгосрочного результата.

Debates

Насколько широко следует применять восстановление, особенно при функциональной митральной регургитации и для аортального клапана?

Восстановление хорошо зарекомендовало себя при дегенеративном митральном заболевании, но его долговечность при функциональной митральной регургитации и роль восстановления аортального клапана менее определены, и выбор сильно зависит от механизма поражения и хирургического опыта.

Key figures

• Alain Carpentier
• Maurice Enriquez-Sarano

Seminal works

• carpentier-1983
• enriquez-sarano-2009

Frequently asked questions

Почему восстановление предпочтительнее замены, когда это возможно?

Восстановление сохраняет собственный клапан пациента и, для митрального клапана, его связи с желудочком, помогает поддерживать функцию желудочка и обычно позволяет избежать протезирования и длительной антикоагуляции, а также специфических рисков, связанных с протезными клапанами. Однако это не всегда возможно и зависит от поражения и вовлеченного клапана.

Почему аортальный клапан обычно заменяют, а не восстанавливают?

Наиболее распространенное аортальное поражение, кальцинированный стеноз, сильно кальцинирует и уплотняет створки, так что надежная реконструкция, как правило, невозможна; замена протезом дает предсказуемый результат. Восстановление аортального клапана резервируется для отдельных случаев, в основном для определенных форм регургитации.