Клапанная регургитация и стеноз

Клапанные пороки сердца создают характерные механические нагрузки на камеры сердца: стеноз препятствует прямому току крови и вызывает нагрузку давлением на вышележащую камеру, в то время как регургитация допускает обратный ток крови и вызывает объемную нагрузку на нее. Эти паттерны нагрузки приводят к предсказуемым адаптациям и, в конечном итоге, к декомпенсации желудочков. Понимание физиологии каждого поражения объясняет естественное течение клапанных заболеваний и обоснование сроков вмешательства.

Definition

Клапанная регургитация и стеноз — это два основных механических нарушения работы клапанов сердца: стеноз — это неспособность клапана полностью открываться, препятствуя прямому току крови, а регургитация — это неспособность полностью закрываться, допуская ретроградный ток крови; каждое из них создает отчетливую хроническую нагрузку на прилежащую камеру сердца.

Scope

Эта статья охватывает гемодинамические последствия стенотических и регургитантных поражений аортального, митрального, трикуспидального и легочного клапанов; реакции перегрузки давлением и объемом, которые они вызывают; а также концепции острого и хронического нагружения и компенсированного и декомпенсированного состояний. Это справочная и образовательная тема, которая не содержит индивидуальных рекомендаций по вмешательству.

Core questions

• Как стеноз вызывает нагрузку давлением, а регургитация — объемную нагрузку на вышележащую камеру?
• Какое компенсаторное ремоделирование вызывают хроническая перегрузка давлением и объемом?
• Почему острая и хроническая регургитация проявляются так по-разному?
• Какие физиологические изменения отмечают переход от компенсированного заболевания к декомпенсации?

Key concepts

• Стеноз и перегрузка давлением
• Регургитация и объемная перегрузка
• Концентрическая против эксцентрической гипертрофии
• Трансвальвулярный градиент давления
• Объем и фракция регургитации
• Острая против хронической нагрузки
• Компенсированные против декомпенсированных состояний

Key theories

Гипертрофия при перегрузке давлением при стенозе

Хроническая обструкция оттока повышает систолическое напряжение стенки, вызывая концентрическую гипертрофию, которая изначально нормализует напряжение стенки, но предрасполагает к диастолической дисфункции и последующей недостаточности; естественное течение аортального стеноза иллюстрирует эту траекторию.

Адаптация к объемной перегрузке при регургитации

Хроническая регургитация увеличивает принимающую камеру за счет эксцентрической гипертрофии, чтобы приспособить регургитантный объем, сохраняя при этом прямой выброс, пока не наступит прогрессирующая дилатация и снижение сократимости; острая регургитация не имеет времени для этой адаптации и быстро декомпенсируется.

Mechanisms

Стенозированный клапан препятствует прямому току крови и создает трансвальвулярный градиент давления, повышая систолическую нагрузку на вышележащую камеру; желудочек реагирует концентрической гипертрофией, которая изначально сохраняет выброс, но делает камеру более жесткой и в конечном итоге приводит к недостаточности. Регургитирующий клапан допускает ретроградный ток крови, поэтому принимающая камера должна справляться как с нормальным, так и с регургитантным объемом; хроническая регургитация вызывает эксцентрическую гипертрофию и дилатацию, которые поддерживают прямой выброс в течение многих лет, прежде чем исчерпается сократительный резерв. Время имеет значение: острая тяжелая регургитация поражает неподготовленную, недилатированную камеру и вызывает быстрый отек легких или низкий сердечный выброс, тогда как хроническая регургитация переносится до поздних стадий. Эти принципы нагрузки применимы, с учетом специфических для камер различий, к аортальному, митральному, трикуспидальному и легочному клапанам.

Clinical relevance

Физиология нагрузки каждого поражения лежит в основе симптомов, естественного течения и концептуальной основы для определения времени, когда кардиоторакальные бригады рассматривают возможность восстановления или замены клапана. Эта статья объясняет механизм и естественное течение для справки; она не является основанием для индивидуальных решений о показаниях или сроках вмешательства на клапане.

Epidemiology

Кальцифицированный аортальный стеноз является одним из наиболее распространенных клапанных поражений у стареющих популяций, в то время как регургитантные поражения возникают по дегенеративным, функциональным и поствоспалительным причинам; бремя и оценка клапанных заболеваний рассматриваются в современных руководствах общества.

Evidence & guidelines

Патофизиология стенотических и регургитантных поражений суммирована в крупных обзорах, таких как Отто и Прендергаст по аортальному стенозу, в то время как оценка и рамки для вмешательства изложены в рекомендациях ESC/EACTS 2021 года по клапанным порокам сердца.

History

Механическое понимание клапанных поражений развивалось наряду с катетеризацией сердца и эхокардиографией в двадцатом веке, которые количественно определяли градиенты и объемы регургитации и проясняли различные гипертрофические реакции на перегрузку давлением и объемом, формируя современный, основанный на физиологии подход к клапанным заболеваниям.

Debates

Когда следует проводить вмешательство при бессимптомном тяжелом клапанном пороке?

Баланс рисков раннего вмешательства и необратимого повреждения желудочков от длительной перегрузки остается центральным вопросом, особенно при бессимптомном тяжелом аортальном стенозе и первичной митральной регургитации.

Key figures

• Catherine Otto
• Bernard Prendergast
• Arnold Katz
• Blase Carabello

Seminal works

• otto-prendergast-2014
• vahanian-2021

Frequently asked questions

В чем разница между стенозом и регургитацией клапана?

Стеноз — это клапан, который не полностью открывается, препятствуя прямому току крови и создавая нагрузку давлением на камеру, расположенную за ним, тогда как регургитация — это клапан, который не полностью закрывается, допуская обратный ток крови и создавая объемную нагрузку на принимающую камеру.

Почему острая регургитация опаснее хронической регургитации?

При хронической регургитации камера постепенно расширяется и адаптируется к дополнительному объему, но острая регургитация поражает камеру нормального размера, неподготовленную, которая не может справиться с внезапной нагрузкой, часто вызывая быстрое переполнение или низкий сердечный выброс.