Приобретенные клапанные пороки сердца (стеноз и регургитация)

Приобретенные клапанные пороки сердца — это заболевания одного или нескольких из четырех клапанов сердца, которые развиваются после рождения, чаще всего в результате дегенеративных (возрастных) изменений, ревматических заболеваний, инфекций или как следствие заболеваний окружающих структур сердца. Двумя основными механическими нарушениями являются стеноз, при котором клапан не открывается полностью и препятствует прямому току крови, и регургитация, при которой клапан не закрывается полностью и допускает обратный ток крови.

Definition

Приобретенный клапанный порок сердца — это структурная аномалия клапана сердца, возникающая после рождения, которая вызывает стеноз (препятствие прямому току крови), регургитацию (обратный ток крови) или и то, и другое, тем самым создавая аномальную нагрузку давлением или объемом на прилежащие камеры сердца.

Scope

Эта тема охватывает два основных поражения — стеноз и регургитацию — аортального, митрального, трикуспидального и легочного клапанов; последствия нагрузки (нагрузка давлением при стенозе, объемная нагрузка при регургитации); основные причины; и как оценивается степень тяжести с помощью методов визуализации. Это справочная статья по концепциям и классификации клапанных пороков сердца, а не руководство по клиническому вечению.

Core questions

• Какой клапан поражен, и является ли доминирующим поражением стеноз, регургитация или смешанный порок?
• Создает ли поражение нагрузку давлением или объемную нагрузку, и как камеры ремоделируются в ответ?
• Как определяется и оценивается степень тяжести, и какая основная причина ответственна за это?

Key concepts

• Стеноз (препятствие прямому току крови)
• Регургитация (обратный ток крови)
• Аортальный, митральный, трикуспидальный и легочный клапаны
• Нагрузка давлением против объемной нагрузки
• Трансклапанный градиент давления и площадь клапана
• Первичная против вторичной (функциональной) регургитации
• Дегенеративная и ревматическая этиология

Mechanisms

Стенозированный клапан сопротивляется прямому току крови, создавая градиент давления через клапан и нагрузку давлением на камеру, расположенную выше по току; классическим примером является аортальный стеноз, который нагружает левый желудочек и вызывает концентрическую гипертрофию. Регургитирующий клапан позволяет крови течь обратно в ту часть цикла, когда он должен быть закрыт, создавая объемную нагрузку, которая приводит к дилатации камеры, как при аортальной или митральной регургитации. Регургитация может быть первичной (поражение самого клапана) или вторичной/функциональной (створки клапана изначально нормальны, но не смыкаются из-за дилатации поддерживающего желудочка или фиброзного кольца). Степень тяжести характеризуется интеграцией механизма, градиента давления или площади клапана, объема регургитации и результирующей реакции камеры, главным образом с помощью эхокардиографии (Vahanian, 2022; Otto, 2021).

Clinical relevance

Клапанные пороки сердца являются частой причиной сердечной недостаточности, симптомов при физической нагрузке и аритмии, а их оценка является основным применением эхокардиографии. Различие между стенозом и регургитацией, а также между нагрузкой давлением и объемной нагрузкой помогает в интерпретации кардиологической литературы и клинических отчетов. Эта статья описывает концепции и классификацию и не является основой для индивидуальных диагностических или лечебных решений.

Epidemiology

Популяционное эхокардиографическое скрининговое исследование выявило умеренные или тяжелые клапанные пороки сердца примерно у 2,5% населения в целом, при этом распространенность резко возрастает с возрастом (Nkomo, 2006). В странах с высоким уровнем дохода преобладают дегенеративный аортальный стеноз и митральная регургитация, распространенность которых увеличивается с возрастом, тогда как ревматические пороки клапанов остаются основной причиной во многих регионах с низким уровнем дохода.

History

Клапанные поражения были клинически охарактеризованы с помощью аускультации в XVIII и XIX веках, и ревматическая лихорадка долгое время была доминирующей причиной во всем мире. Появление эхокардиографии и катетеризации сердца сделало возможной неинвазивную оценку стеноза и регургитации, и по мере старения населения эпидемиологический центр тяжести в странах с высоким уровнем дохода сместился в сторону дегенеративных заболеваний. Современная классификация и оценка кодифицированы в совместных рекомендациях обществ (Vahanian, 2022; Otto, 2021).

Seminal works

• vahanian-2022
• otto-2021
• nkomo-2006

Frequently asked questions

В чем разница между стенозом клапана и регургитацией клапана?

Стеноз — это неспособность клапана полностью открыться, что препятствует прямому току крови и создает нагрузку давлением на камеру, расположенную за ним. Регургитация — это неспособность клапана полностью закрыться, что позволяет крови течь обратно и создает объемную нагрузку, которая имеет тенденцию расширять камеру.

Что такое функциональная (вторичная) регургитация?

Это утечка через клапан, створки которого по существу нормальны, возникающая из-за того, что поддерживающий желудочек или фиброзное кольцо клапана расширились или ремоделировались, так что створки больше не смыкаются должным образом. Это отличается от первичной регургитации, при которой поражен сам клапан.