Острый инфаркт миокарда и острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром — это спектр состояний, вызванных резким снижением кровотока к сердечной мышце, от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Острый инфаркт миокарда — гибель сердечной мышцы в результате длительной ишемии — является его наиболее тяжелым исходом и критическим состоянием, требующим неотложной помощи, что является центральным аспектом сестринского ухода в условиях интенсивной терапии и неотложной помощи.

Definition

Острый инфаркт миокарда определяется, согласно Четвертому универсальному определению, как гибель миокардиальных клеток вследствие продолжительной ишемии, выявляемая по повышению и/или снижению уровня сердечного тропонина, при этом хотя бы одно значение превышает 99-й процентиль верхнего референсного предела, в сочетании с признаками острой ишемии миокарда; острый коронарный синдром — это более широкий клинический спектр — нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) — вызванный острой коронарной недостаточностью (Thygesen, 2018).

Scope

Эта статья охватывает универсальное определение инфаркта миокарда, классификацию острых коронарных синдромов, патофизиологию разрыва бляшки и окклюзии коронарных артерий, а также эпидемиологию и осложнения этих состояний. Она является концептуальным справочником и содержит перекрестные ссылки на существующую статью об остром коронарном синдроме; она не предоставляет информацию о сроках реперфузии, дозировках антитромботических препаратов или индивидуальных инструкциях по лечению.

Core questions

• Как определяется инфаркт миокарда и чем он отличается от повреждения миокарда?
• Что отличает STEMI, NSTEMI и нестабильную стенокардию в спектре острого коронарного синдрома?
• Какой патофизиологический процесс лежит в основе большинства острых коронарных событий?
• Почему время до реперфузии считается критическим при STEMI?

Key concepts

• Разрыв атеросклеротической бляшки и тромбоз
• Окклюзия коронарных артерий и ишемия миокарда
• Сердечный тропонин и универсальное определение
• STEMI против NSTEMI против нестабильной стенокардии
• Концепция реперфузии (зависящее от времени спасение миокарда)
• Осложнения, включая аритмию и кардиогенный шок

Mechanisms

Большинство острых коронарных синдромов начинаются, когда атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии разрывается или эрозирует, обнажая тромбогенный материал, который запускает агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Частично окклюзирующий тромб обычно вызывает нестабильную стенокардию или NSTEMI, тогда как полностью окклюзирующий тромб вызывает трансмуральную ишемию и STEMI (Thygesen, 2018). Длительная ишемия приводит к гибели миоцитов, высвобождая тропонин в кровоток; количество потерянной мышечной ткани определяет риск таких осложнений, как сердечная недостаточность, опасные аритмии и кардиогенный шок (Hochman, 1999). Поскольку повреждение прогрессирует со временем, продолжительность окклюзии сильно влияет на степень необратимого повреждения.

Clinical relevance

Острый коронарный синдром является основным синдромом для экстренной и интенсивной терапии, определяющим классификацию ишемических болей в груди и объясняющим их срочность. Эта статья объясняет, как определяется и изучается инфаркт миокарда, и как острые коронарные синдромы связаны друг с другом; она носит описательный характер и не дает указаний по индивидуальной диагностике, решениям о реперфузии или медикаментозной терапии, которые следуют действующим кардиологическим рекомендациям и протоколам учреждений.

Epidemiology

Ишемическая болезнь сердца, включая острый инфаркт миокарда, является одной из ведущих причин смерти во всем мире. Доля острых коронарных синдромов, проявляющихся как STEMI по сравнению с NSTEMI, со временем изменилась в связи с изменениями в диагностике и факторах риска, а результаты лечения значительно улучшились благодаря стратегиям реперфузии, хотя смертность остается значительной, особенно когда событие осложняется шоком (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Концепция инфаркта миокарда как коронарного тромбоза была установлена в начале двадцатого века, и внедрение отделений коронарной терапии, сердечных биомаркеров и реперфузионной терапии постепенно изменило исходы. Международные рабочие группы последовательно выпускали «универсальные определения» инфаркта миокарда для стандартизации диагностики на основе сердечного тропонина, последнее из которых — Четвертое универсальное определение (Thygesen, 2018), в то время как современные руководства по лечению рассматривают острые коронарные синдромы как единый спектр (Byrne, 2023).

Debates

Где проходит граница между повреждением миокарда и инфарктом?

Высокочувствительные анализы на тропонин выявляют повреждение миокарда при многих состояниях без окклюзии коронарных артерий, поэтому разграничение инфаркта (ишемическая причина) и неишемического повреждения миокарда остается проблемой определения и диагностики.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

В чем разница между STEMI и NSTEMI?

Оба являются инфарктами миокарда, но STEMI показывает подъем сегмента ST на электрокардиограмме и обычно отражает полностью окклюзированную коронарную артерию, тогда как NSTEMI не показывает этого подъема и обычно отражает частично окклюзированную артерию; универсальное определение диагностирует оба состояния с использованием сердечного тропонина при наличии признаков ишемии.

Почему время так важно при сердечном приступе?

Сердечная мышца, лишенная кровоснабжения, постепенно отмирает, поэтому чем дольше коронарная артерия остается окклюзированной, тем больше необратимых повреждений происходит, вот почему реперфузия описывается как зависящая от времени.