Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) — это общий термин для клинических состояний, вызванных острой ишемией миокарда, включающий нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПСТ) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПСТ). Общим субстратом является внезапное снижение коронарного кровотока, обычно вследствие разрыва атеросклеротической бляшки, а синдром классифицируется с использованием электрокардиограммы и сердечного тропонина.

Definition

Острый коронарный синдром обозначает группу состояний, возникающих в результате острой ишемии миокарда, условно разделяемых по данным электрокардиограммы и биомаркеров на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Scope

Данная тема определяет спектр ОКС, патофизиологию, связывающую его подтипы, а также диагностические критерии и системы стратификации риска, используемые в неотложной помощи. Она рассматривает ОКС в рамках неотложной медицины как диагностическую и прогностическую проблему и описывает лечение на уровне концепций и доказательств, а не конкретных схем лекарственной терапии.

Core questions

• Какая патофизиология объединяет спектр острого коронарного синдрома?
• Как различаются ИМПСТ, ИМБПСТ и нестабильная стенокардия при поступлении?
• Какие критерии определяют инфаркт миокарда в рамках острого коронарного синдрома?
• Как оценивается краткосрочный риск у пациентов с острым коронарным синдромом?

Key concepts

• Разрыв и эрозия атеросклеротической бляшки
• Коронарный тромбоз и несоответствие между потребностью и доставкой кислорода
• Подъем сегмента ST против отсутствия подъема сегмента ST
• Нестабильная стенокардия, ИМБПСТ и ИМПСТ
• Универсальное определение инфаркта миокарда
• Шкалы риска GRACE и TIMI

Mechanisms

Острые коронарные синдромы чаще всего начинаются с разрыва или эрозии богатой липидами атеросклеротической бляшки, что приводит к обнажению тромбогенного материала и запуску агрегации тромбоцитов и образования тромба. Постоянно окклюзирующий тромб, прерывающий трансмуральную перфузию, обычно вызывает подъем сегмента ST и продолжающийся некроз (ИМПСТ), тогда как неокклюзирующий или транзиторно окклюзирующий тромб вызывает синдромы без подъема сегмента ST; когда происходит некроз миоцитов и повышается уровень тропонина, диагностируется ИМБПСТ, а когда ишемия возникает без обнаруживаемого некроза, состояние называется нестабильной стенокардией (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Распознавание острого коронарного синдрома и классификация его подтипа определяют срочность оценки и общее направление лечения, поскольку ИМПСТ подразумевает необходимость немедленной реперфузии, в то время как синдромы без подъема сегмента ST стратифицируются по риску. Обобщенные здесь диагностические и прогностические рамки описывают применение доказательной базы; они носят образовательный характер и не являются индивидуальными рекомендациями по лечению.

Epidemiology

Острый коронарный синдром является основной причиной госпитализации и смертности от ишемической болезни сердца во всем мире. В рамках этого спектра, случаи без подъема сегмента ST стали пропорционально более распространенными с внедрением чувствительных анализов на тропонин, что отражает более частое выявление повреждения миокарда (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

Руководство ESC 2023 года по острым коронарным синдромам (Byrne et al., 2023) объединило ранее отдельные рекомендации по ИМПСТ и ОКСБПСТ в единую систему, основываясь на руководстве ESC 2015 года по ОКСБПСТ (Roffi et al., 2015). Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (Thygesen et al., 2018) предоставляет диагностические критерии, а валидированные инструменты, такие как шкалы GRACE (Fox et al., 2006) и TIMI (Antman et al., 2000), поддерживают стратификацию риска.

History

Концепция острого коронарного синдрома возникла, когда стало ясно, что нестабильная стенокардия, ИМБПСТ и ИМПСТ имеют общий механизм разрыва бляшки и тромбоза. Переход от диагностики на основе креатинкиназы к диагностике на основе тропонина, кодифицированный в последовательных универсальных определениях инфаркта миокарда (Thygesen et al., 2018), уточнил, как различаются подтипы, а шкалы риска, полученные из крупных регистров (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000), внедрили структурированное прогнозирование в рутинную практику.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Какие существуют три категории острого коронарного синдрома?

Острый коронарный синдром условно делится на нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПСТ) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПСТ), различаемые по электрокардиограмме и сердечному тропонину.

Как отличить нестабильную стенокардию от ИМБПСТ?

Оба состояния характеризуются отсутствием стойкого подъема сегмента ST, но ИМБПСТ включает обнаруживаемый некроз миоцитов с повышением сердечного тропонина, тогда как нестабильная стенокардия — это ишемия без повышения тропонина до порога инфаркта.