Tomada de Decisão Compartilhada em Rastreamento

A tomada de decisão compartilhada é um processo no qual o clínico e o paciente avaliam juntos os benefícios e malefícios de um teste de rastreamento em relação aos valores e circunstâncias do paciente, em vez de o clínico decidir sozinho. É especialmente importante para escolhas de rastreamento cujo benefício líquido é pequeno ou incerto, onde pessoas razoáveis, bem informadas, podem escolher de forma diferente.

Definition

A tomada de decisão compartilhada em rastreamento é um processo colaborativo no qual o clínico transmite as evidências sobre os benefícios, malefícios e incertezas de uma opção de rastreamento, o paciente transmite seus valores e preferências, e os dois chegam a uma decisão de rastreamento juntos, frequentemente apoiados por ferramentas de apoio à decisão estruturadas.

Scope

Este tópico aborda a justificativa para a tomada de decisão compartilhada em rastreamento, as etapas do processo, o papel das ferramentas de apoio à decisão e da comunicação equilibrada de riscos, e os contextos de rastreamento em que é mais relevante. É apresentado como um tópico metodológico e de comunicação; não prescreve se qualquer indivíduo deve aceitar ou recusar um determinado rastreamento.

Core questions

• Por que algumas decisões de rastreamento são sensíveis à preferência em vez de claramente benéficas para todos?
• Quais etapas compõem uma conversa de tomada de decisão compartilhada?
• Como os benefícios e malefícios do rastreamento podem ser comunicados sem viés?
• O que são ferramentas de apoio à decisão e que efeito elas têm nas escolhas de rastreamento?
• Em quais situações de rastreamento a tomada de decisão compartilhada é mais fortemente indicada?

Key concepts

• Decisões sensíveis à preferência
• Conversa de escolha, conversa de opção e conversa de decisão
• Apresentação equilibrada de benefícios e malefícios
• Comunicação de risco absoluto versus relativo
• Ferramentas de apoio à decisão
• Valores do paciente e escolha informada
• Conflito decisório

Mechanisms

A tomada de decisão compartilhada tipicamente se desenrola como "conversa de escolha" (sinalizando que existe uma escolha), "conversa de opção" (descrevendo as opções e seus benefícios e malefícios) e "conversa de decisão" (eliciando e integrando as preferências do paciente), conforme estabelecido no modelo de Elwyn e colegas (2012). A comunicação de risco eficaz apresenta os resultados em números absolutos e frequências naturais e enquadra os benefícios e malefícios simetricamente, uma vez que outros formatos podem enviesar as escolhas, conforme revisado por Zipkin e colegas (2014). As ferramentas de apoio à decisão estruturam essa troca com probabilidades explícitas e clarificação de valores, e a revisão Cochrane de Stacey e colegas (2017) constata que elas aumentam o conhecimento, melhoram a precisão da percepção de risco e reduzem o conflito decisório.

Clinical relevance

Decisões de rastreamento, como se submeter ao teste de antígeno prostático específico ou quando iniciar ou interromper certos rastreamentos de câncer, frequentemente têm um benefício líquido pequeno ou incerto, de modo que a escolha certa depende de como uma pessoa pondera a detecção precoce contra falsos positivos, testes adicionais e sobrediagnóstico. A tomada de decisão compartilhada é a abordagem recomendada para essas situações sensíveis à preferência. Esta entrada descreve o processo e suas evidências; não é em si um conselho sobre se deve ser rastreado.

Evidence & guidelines

As ferramentas de apoio à decisão foram avaliadas em uma grande revisão sistemática Cochrane mostrando melhora no conhecimento e na percepção de risco e redução do conflito decisório sem aumentar a ansiedade (Stacey et al., 2017), e os princípios baseados em evidências para comunicar o risco foram sintetizados por Zipkin e colegas (2014). Grandes órgãos de diretrizes, incluindo a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, recomendam a tomada de decisão compartilhada ou informada para vários rastreamentos cujo benefício é finamente equilibrado. As bases conceituais são o modelo articulado por Elwyn e colegas (2012) e o trabalho definicional anterior de Charles e colegas (1997).

History

A tomada de decisão compartilhada foi articulada como um modelo distinto na década de 1990, com Charles e colegas (1997) definindo suas características essenciais, e foi formalizada em um modelo prático de três etapas por Elwyn e colegas (2012). Sua aplicação ao rastreamento cresceu à medida que as evidências sobre o sobrediagnóstico e o pequeno benefício líquido de alguns rastreamentos deixaram claro que uma única recomendação não poderia se adequar a todos os pacientes, e à medida que as ferramentas de apoio à decisão acumularam evidências de ensaios.

Debates

A tomada de decisão compartilhada pode ser implementada dentro das restrições da prática rotineira?

A tomada de decisão compartilhada genuína exige tempo, habilidades e ferramentas que os encontros clínicos ocupados podem não ter, levantando questões sobre como implementá-la em larga escala e se as ferramentas de apoio à decisão podem substituir ou apoiar as conversas com o clínico.

O enquadramento do risco direciona as escolhas de rastreamento?

A forma como os benefícios e malefícios são apresentados, em termos relativos versus absolutos ou com diferentes pontos de referência, pode alterar as escolhas que as pessoas fazem, de modo que alcançar uma comunicação verdadeiramente equilibrada é um desafio metodológico, e não um problema resolvido.

Key figures

• Glyn Elwyn
• Cathy Charles
• Dawn Stacey
• Michael J. Barry

Seminal works

• elwyn-2012
• charles-1997
• stacey-2017

Frequently asked questions

Por que a tomada de decisão compartilhada é recomendada para alguns testes de rastreamento, mas não para outros?

Quando um rastreamento claramente faz muito mais bem do que mal, uma recomendação direta é suficiente; a tomada de decisão compartilhada é reservada para escolhas sensíveis à preferência, onde o benefício líquido é pequeno ou incerto e depende de como uma pessoa valoriza a detecção precoce em relação a malefícios como falsos positivos e sobrediagnóstico.

O que é uma ferramenta de apoio à decisão?

Uma ferramenta de apoio à decisão é uma ferramenta estruturada, como um folheto, vídeo ou programa interativo, que apresenta as opções e seus benefícios e malefícios em termos explícitos e ajuda a pessoa a esclarecer o que é importante para ela; evidências de revisões sistemáticas mostram que as ferramentas de apoio à decisão melhoram o conhecimento e a percepção de risco e reduzem o conflito decisório.