Viés de Tempo de Antecipação, Viés de Tempo de Duração e Sobrediagnóstico

O rastreamento pode fazer com que a detecção precoce pareça benéfica mesmo quando não é, porque três distorções sistemáticas inflacionam o benefício aparente: o viés de tempo de antecipação (lead-time bias) prolonga a sobrevida medida sem adiar a morte, o viés de tempo de duração (length-time bias) detecta preferencialmente doenças de crescimento lento, e o sobrediagnóstico detecta doenças que nunca teriam causado dano. Reconhecer esses vieses é essencial para julgar se um programa de rastreamento realmente salva vidas.

Definition

O viés de tempo de antecipação é o aparente prolongamento da sobrevida causado apenas pelo diagnóstico precoce de uma doença; o viés de tempo de duração é a super-representação de doenças de progressão lenta e menos agressivas entre os casos detectados por rastreamento; e o sobrediagnóstico é a detecção de uma doença que nunca teria produzido sintomas ou morte durante a vida da pessoa.

Scope

Este tópico explica o viés de tempo de antecipação, o viés de tempo de duração (e sua forma extrema, o sobrediagnóstico), como eles distorcem as estatísticas de sobrevida e por que a mortalidade específica por doença de ensaios randomizados é o antídoto. É um tópico metodológico para avaliar evidências de rastreamento, não um conselho sobre se qualquer indivíduo deve ser rastreado.

Core questions

• Como o diagnóstico precoce de uma doença prolonga as estatísticas de sobrevida sem atrasar a morte?
• Por que o rastreamento periódico detecta preferencialmente doenças de crescimento lento?
• O que é sobrediagnóstico e como ele se distingue de um falso positivo?
• Por que a sobrevida a partir do ponto de detecção é uma medida enganosa do benefício do rastreamento?
• Quais desenhos de estudo e desfechos protegem contra esses vieses?

Key concepts

• Viés de tempo de antecipação
• Viés de tempo de duração
• Sobrediagnóstico
• Sobretratamento
• Desfechos de sobrevida versus mortalidade
• Doença indolente versus agressiva
• Mortalidade específica por doença de ensaios randomizados

Mechanisms

O viés de tempo de antecipação surge porque a sobrevida é convencionalmente medida a partir do diagnóstico: antecipar o diagnóstico adiciona o tempo de antecipação à sobrevida medida, mesmo que o momento da morte permaneça inalterado. O viés de tempo de duração surge porque tumores de progressão lenta permanecem por mais tempo em uma fase pré-clínica detectável, então um rastreamento periódico tem maior probabilidade de detectá-los do que os de crescimento rápido que se manifestam como sintomas entre os rastreamentos; o grupo rastreado é, portanto, enriquecido com doenças de melhor prognóstico. O sobrediagnóstico é o caso limite do viés de tempo de duração, no qual a doença detectada é tão indolente (ou a pessoa provavelmente morrerá de outra coisa primeiro) que nunca teria causado dano. Como todos os três inflacionam as estatísticas de sobrevida sem necessariamente reduzir as mortes, a mortalidade específica por doença medida em uma comparação randomizada de populações rastreadas versus não rastreadas é a salvaguarda padrão.

Clinical relevance

Esses vieses explicam por que um teste de rastreamento pode aumentar a sobrevida em cinco anos e o número de diagnósticos, mantendo a mortalidade geral inalterada, e por que o sobrediagnóstico leva ao tratamento de doenças que nunca ameaçaram a pessoa. Os conceitos são centrais para a avaliação de evidências de rastreamento; eles descrevem como o benefício é medido e potencialmente superestimado, e não são orientações para decisões individuais de rastreamento.

Epidemiology

O sobrediagnóstico tem sido inferido a partir de tendências populacionais em que a incidência de um câncer detectado por rastreamento aumenta acentuadamente após a introdução de um programa, sem uma queda correspondente na doença avançada ou na mortalidade, um padrão documentado para o rastreamento mamográfico do câncer de mama por Bleyer e Welch (2012). Preocupações semelhantes se aplicam ao câncer de próstata, tireoide e outros cânceres com reservatórios de doença indolente, conforme discutido por Esserman e colegas (2009) e Welch e Black (2010).

Evidence & guidelines

Como a sobrevida e a incidência são vulneráveis a esses vieses, as avaliações de rastreamento dependem de ensaios randomizados com a mortalidade específica por doença como desfecho primário, e cada vez mais relatam estimativas de sobrediagnóstico juntamente com a redução da mortalidade. Os órgãos de diretrizes agora ponderam explicitamente a magnitude do sobrediagnóstico ao recomendar a favor ou contra programas, refletindo a reformulação do benefício e do dano do rastreamento na literatura revisada por Welch e Black (2010) e Esserman e colegas (2009).

History

O viés de tempo de antecipação e o viés de tempo de duração foram articulados à medida que o rastreamento se expandiu em meados do século XX e os clínicos notaram que a detecção precoce melhorava as estatísticas de sobrevida sem ganhos claros na mortalidade. O sobrediagnóstico passou para o centro do debate sobre rastreamento nas décadas de 2000 e 2010, à medida que análises ecológicas do rastreamento de mama e próstata mostraram aumento da incidência sem declínios proporcionais na doença avançada, levando a apelos para reformular como o benefício do rastreamento é comunicado.

Debates

Qual a magnitude do sobrediagnóstico no rastreamento de câncer?

As estimativas da proporção de cânceres detectados por rastreamento que são sobrediagnosticados variam amplamente por tipo de câncer e método, porque o sobrediagnóstico não pode ser observado em um indivíduo e deve ser inferido a partir de tendências populacionais ou de um longo acompanhamento de ensaios, deixando a magnitude contestada.

O rastreamento deve ser redesenhado para reduzir o sobrediagnóstico?

As propostas incluem aumentar os limiares de detecção, alongar os intervalos, estratificar o risco de quem é rastreado e renomear lesões indolentes para desencorajar o sobretratamento, cada uma trocando alguma sensibilidade por menos danos.

Key figures

• H. Gilbert Welch
• William C. Black
• Laura Esserman
• Archie Bleyer

Seminal works

• welch-black-2010
• bleyer-welch-2012
• esserman-2009

Frequently asked questions

Qual a diferença entre sobrediagnóstico e um falso positivo?

Um falso positivo é um rastreamento positivo em alguém que não tem a doença, resolvido por testes adicionais. O sobrediagnóstico é um diagnóstico verdadeiro de uma doença real que nunca teria causado sintomas ou morte; a patologia é genuína, mas detectá-la e tratá-la não traz benefício e acarreta riscos de dano.

Por que a melhora da sobrevida em cinco anos não é suficiente para provar que um programa de rastreamento funciona?

A sobrevida é medida a partir do diagnóstico, então a detecção precoce da doença (viés de tempo de antecipação) e a detecção preferencial de doenças de crescimento lento (viés de tempo de duração) podem aumentar as estatísticas de sobrevida sem que ninguém viva mais; uma queda na mortalidade específica por doença, idealmente de um ensaio randomizado, é necessária para demonstrar um benefício real.