Princípios de Rastreamento e Avaliação de Testes

Os princípios de rastreamento e a avaliação de testes são conceitos transversais usados para julgar se qualquer teste e programa de rastreamento valem a pena. Eles abrangem os critérios que uma condição e um teste devem atender antes que o rastreamento seja oferecido, as medidas de desempenho do teste, como sensibilidade e valor preditivo, e os vieses que podem fazer com que o rastreamento pareça benéfico quando não é.

Definition

Princípios de rastreamento e avaliação de testes são o conjunto de critérios e medidas quantitativas usados para avaliar se o rastreamento de uma população assintomática para uma doença produz mais benefícios do que danos, incluindo sensibilidade do teste, especificidade, valor preditivo e os vieses peculiares ao rastreamento.

Scope

Este tópico fornece o conjunto de ferramentas conceituais que fundamenta todo o rastreamento de câncer específico de órgão: a estrutura de Wilson e Jungner, as características operacionais de um teste e os vieses de tempo de antecipação (lead-time), tempo de duração (length-time) e sobrediagnóstico (overdiagnosis) que tornam a mortalidade o desfecho decisivo. É uma referência metodológica e não um conselho clínico sobre qualquer teste específico.

Core questions

• Que condições uma doença, teste e programa devem satisfazer antes que o rastreamento seja justificado?
• Como a sensibilidade, especificidade e valor preditivo de um teste de rastreamento são definidos e interpretados?
• Por que o diagnóstico precoce pode parecer benéfico através do viés de tempo de antecipação e tempo de duração, mesmo quando não salva vidas?

Key concepts

• Critérios de Wilson e Jungner
• Sensibilidade e especificidade
• Valor preditivo positivo e negativo
• Prevalência da doença e valor preditivo
• Fase pré-clínica detectável
• Viés de tempo de antecipação (lead-time bias)
• Viés de tempo de duração (length-time bias)
• Sobrediagnóstico (overdiagnosis)
• Mortalidade como desfecho primário

Mechanisms

Wilson e Jungner (1968) estabeleceram critérios que um programa de rastreamento deve atender: a condição deve ser um problema de saúde importante com um estágio latente reconhecível, deve haver um teste adequado e aceitável, e um tratamento aceito e eficaz para os detectados. O valor de um teste é descrito por sua sensibilidade (a proporção de indivíduos com a doença que testam positivo) e especificidade (a proporção de indivíduos sem a doença que testam negativo); o quão significativo é um resultado positivo depende adicionalmente da prevalência da doença através do valor preditivo positivo. Crucialmente, como o rastreamento detecta a doença em uma fase pré-clínica detectável, o diagnóstico precoce alonga automaticamente a sobrevida medida (viés de tempo de antecipação) e detecta preferencialmente casos de crescimento lento (viés de tempo de duração), e pode detectar doenças que nunca teriam causado danos (sobrediagnóstico); esses vieses significam que uma redução na mortalidade por causa específica, idealmente a partir de um ensaio randomizado, é o desfecho que demonstra benefício (Rothman, 2008).

Clinical relevance

Esses princípios são a base sobre a qual os órgãos especializados decidem se devem recomendar um programa de rastreamento de câncer e como interpretar suas evidências, incluindo a ponderação do benefício de mortalidade em relação ao sobrediagnóstico observado no rastreamento de mama (Marmot, 2012). A entrada descreve a estrutura de avaliação para referência; não é uma orientação para o rastreamento de qualquer indivíduo.

History

A monografia de Wilson e Jungner de 1968 para a Organização Mundial da Saúde codificou princípios para a avaliação do rastreamento que permanecem um marco, e trabalhos posteriores os revisitaram e estenderam para novos contextos, como o rastreamento genômico (Andermann, 2008). Em paralelo, epidemiologistas formalizaram os vieses peculiares ao rastreamento, tempo de antecipação, tempo de duração e sobrediagnóstico, estabelecendo por que a evidência randomizada de redução da mortalidade, em vez de melhora da sobrevida, é necessária para demonstrar que um programa funciona (Rothman, 2008).

Debates

Se os critérios clássicos de rastreamento precisam ser atualizados

Os critérios de Wilson e Jungner foram formulados para rastreamento de doença única e focado no tratamento; avanços como testes moleculares e genômicos, e maior atenção ao sobrediagnóstico e à escolha informada, levaram a propostas para revisar e sintetizar os critérios para o rastreamento contemporâneo.

Key figures

• J. M. G. Wilson
• Gunnar Jungner
• Kenneth Rothman
• Anne Andermann

Seminal works

• wilson-jungner-1968

Frequently asked questions

O que é o viés de tempo de antecipação (lead-time bias)?

O viés de tempo de antecipação é o aparente alongamento da sobrevida que ocorre simplesmente porque o rastreamento antecipa a data do diagnóstico; a pessoa pode não viver mais no geral, mas a sobrevida medida a partir do diagnóstico parece mais longa, razão pela qual a mortalidade, e não a sobrevida, é usada para julgar o rastreamento.

Por que o mesmo teste tem desempenho diferente em populações diferentes?

A sensibilidade e a especificidade descrevem o próprio teste, mas o valor preditivo positivo, a probabilidade de um resultado positivo refletir a doença verdadeira, também depende da frequência da doença; em uma população de baixa prevalência, uma parcela maior de resultados positivos será de falsos positivos.