Princípios de Prevenção e Rastreamento do Câncer

Os princípios de prevenção e rastreamento do câncer descrevem como a carga do câncer é reduzida antes que se torne incurável — removendo as causas (prevenção primária) e detectando o câncer ou seus precursores precocemente o suficiente para alterar os resultados (prevenção secundária por meio do rastreamento). Uma parte central do tópico é o conjunto de critérios, originários de Wilson e Jungner, que determinam quando o rastreamento de uma população aparentemente saudável é justificado e quando pode causar mais danos do que benefícios.

Definition

A prevenção do câncer compreende ações que reduzem a incidência (primária), detectam e tratam a doença precocemente (secundária), ou limitam as complicações da doença estabelecida (terciária); o rastreamento do câncer é a aplicação sistemática de um teste a uma população assintomática para identificar indivíduos com probabilidade de ter câncer ou lesão precursora que, então, são submetidos a uma avaliação adicional.

Scope

O tópico abrange os níveis de prevenção, a justificativa e os pré-requisitos para o rastreamento populacional, as medidas de desempenho usadas para avaliar os testes e programas de rastreamento, e os vieses e danos característicos — viés de tempo de espera (lead-time bias), viés de duração (length bias) e sobrediagnóstico (overdiagnosis) — que complicam a avaliação da detecção precoce. É um material de referência sobre princípios e não um cronograma de quem deve ser rastreado ou como.

Core questions

• O que distingue a prevenção primária, secundária e terciária do câncer?
• Que condições um câncer e um teste devem atender antes que o rastreamento populacional seja justificado?
• Como os testes e programas de rastreamento são avaliados, e quais vieses distorcem comparações ingênuas de sobrevida?
• Quais são os danos do rastreamento, incluindo falsos positivos e sobrediagnóstico, e como os benefícios e danos são equilibrados?

Key concepts

• Prevenção primária, secundária e terciária
• Critérios de Wilson-Jungner
• Sensibilidade e especificidade
• Valor preditivo positivo e negativo
• Viés de tempo de espera (Lead-time bias)
• Viés de duração (Length-time bias)
• Sobrediagnóstico e excesso de tratamento
• Redução da mortalidade como desfecho chave

Key theories

Critérios de rastreamento de Wilson-Jungner

O rastreamento é justificado apenas quando a condição é um problema de saúde importante com um estágio inicial reconhecível, existe um teste adequado e aceitável, um tratamento aceito melhora os resultados quando aplicado precocemente, e os benefícios do programa superam seus custos e danos.

Sobrediagnóstico na detecção precoce

O rastreamento pode detectar cânceres indolentes que nunca teriam causado sintomas ou morte, levando ao sobrediagnóstico e ao excesso de tratamento, portanto, os ganhos aparentes de sobrevida devem ser interpretados em relação a isso e aos vieses de tempo de espera e de duração.

Mechanisms

A prevenção primária diminui a incidência removendo as causas (por exemplo, reduzindo o uso de tabaco ou vacinando contra infecções oncogênicas); a prevenção secundária reduz a mortalidade detectando o câncer ou lesões precursoras precocemente, quando o tratamento é mais eficaz. Se o rastreamento ajuda depende das características da doença e do teste codificadas por Wilson e Jungner, e da demonstração de uma redução genuína na mortalidade específica da doença, em vez de apenas uma sobrevida mais longa a partir do diagnóstico. Três vieses ameaçam este último julgamento: o viés de tempo de espera (lead-time bias) (o diagnóstico precoce prolonga a sobrevida medida sem adiar a morte), o viés de duração (length bias) (o rastreamento detecta preferencialmente tumores de crescimento mais lento e com melhor prognóstico) e o sobrediagnóstico (overdiagnosis) (detecção de cânceres que nunca se tornariam clinicamente significativos). Os programas são, portanto, avaliados por seu efeito na mortalidade e no benefício líquido, equilibrando a detecção com falsos positivos, danos do processo de investigação e o excesso de tratamento.

Clinical relevance

Esses princípios explicam por que alguns cânceres são rastreados em nível populacional e outros não, e por que as recomendações de rastreamento ponderam os benefícios em relação aos danos, em vez de assumir que mais cedo é sempre melhor. A entrada apresenta o raciocínio por trás da prevenção e do rastreamento como conhecimento de referência; não declara quais indivíduos devem ser rastreados, em que idade ou com que frequência, que são questões para as diretrizes atuais e o julgamento clínico.

Epidemiology

Programas de rastreamento para câncer cervical e colorretal, entre outros, têm sido associados a reduções na incidência ou mortalidade em nível populacional, enquanto os debates sobre o rastreamento de mama e próstata ilustram a dificuldade de separar o verdadeiro benefício de mortalidade do sobrediagnóstico. Paralelamente, a prevenção primária que visa causas modificáveis aborda uma grande parcela, potencialmente evitável, da carga geral do câncer.

History

A lógica moderna do rastreamento foi estabelecida na monografia da Organização Mundial da Saúde de Wilson e Jungner de 1968, cujos critérios ainda fundamentam a política de rastreamento. À medida que os programas organizados de rastreamento do câncer se expandiram, os metodologistas esclareceram como os vieses de tempo de espera e de duração inflacionam as comparações de sobrevida e, do final do século XX em diante, trouxeram o problema do sobrediagnóstico para o centro do debate, reformulando a avaliação do rastreamento em torno da redução da mortalidade e do benefício líquido, em vez de apenas a detecção.

Debates

Como o sobrediagnóstico deve mudar a política de rastreamento do câncer?

Como alguns cânceres detectados por rastreamento nunca causariam danos, os programas podem gerar sobrediagnóstico e excesso de tratamento; quão grande é esse efeito, e como pesá-lo contra o benefício de mortalidade, permanece contestado para vários cânceres comuns.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunner Jungner
• H. Gilbert Welch
• William Black

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• welch-2010

Frequently asked questions

Por que a redução da mortalidade, e não a sobrevida, é a medida chave de um teste de rastreamento?

Porque o diagnóstico precoce prolonga automaticamente a sobrevida medida (viés de tempo de espera) e o rastreamento detecta preferencialmente cânceres de crescimento mais lento (viés de duração), a sobrevida pode melhorar mesmo quando o rastreamento não salva vidas; uma queda genuína na mortalidade específica da doença é a evidência mais confiável de benefício.

O que é sobrediagnóstico no rastreamento do câncer?

É a detecção de um câncer que nunca teria causado sintomas ou morte durante a vida da pessoa; tais casos inflacionam o aparente sucesso do rastreamento, enquanto expõem as pessoas aos danos de um diagnóstico e tratamento desnecessários.