Características e Desempenho de Testes de Rastreamento

O desempenho de um teste de rastreamento é descrito pela sua capacidade de separar indivíduos com uma condição daqueles que não a possuem. A sensibilidade e a especificidade expressam a acurácia intrínseca do teste, enquanto os valores preditivos expressam o que um resultado significa para um indivíduo e dependem fortemente da prevalência da condição na população rastreada.

Definition

As características de um teste de rastreamento são as propriedades quantitativas que descrevem a capacidade de um teste de classificar corretamente os indivíduos, principalmente a sensibilidade (a proporção de pessoas verdadeiramente afetadas que o teste detecta) e a especificidade (a proporção de pessoas verdadeiramente não afetadas que ele classifica corretamente como tal), juntamente com os valores preditivos que traduzem um resultado na probabilidade de doença.

Scope

Este tópico aborda as principais medidas de desempenho de testes de rastreamento: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo, razões de verossimilhança, a escolha do ponto de corte e a forma como a prevalência da doença molda o valor preditivo. Ele os enquadra como conceitos metodológicos para avaliar testes de rastreamento, e não como instruções para solicitar ou interpretar qualquer teste específico em um paciente.

Core questions

• O que a sensibilidade e a especificidade medem, e por que são consideradas intrínsecas a um teste?
• Por que os valores preditivos positivo e negativo mudam com a prevalência da doença, mesmo quando o teste permanece inalterado?
• Como a alteração do ponto de corte de um teste afeta a relação entre sensibilidade e especificidade?
• O que são razões de verossimilhança e como elas atualizam a probabilidade de doença?
• Por que os testes de rastreamento favorecem alta sensibilidade e qual é o custo disso?

Key concepts

• Sensibilidade (taxa de verdadeiros positivos)
• Especificidade (taxa de verdadeiros negativos)
• Valor preditivo positivo e negativo
• Prevalência da doença e probabilidade pré-teste
• Razões de verossimilhança
• Ponto de corte e a relação sensibilidade-especificidade
• Falsos positivos e falsos negativos

Mechanisms

Um resultado de rastreamento é comparado a um padrão de referência para preencher uma tabela de dois por dois de verdadeiros positivos, falsos positivos, verdadeiros negativos e falsos negativos. A sensibilidade e a especificidade são calculadas pelas colunas do status da doença e, portanto, não dependem da prevalência, enquanto os valores preditivos são lidos pelas linhas do resultado do teste e, portanto, mudam com a prevalência: à medida que uma condição se torna mais rara, mesmo um teste altamente específico produz proporcionalmente mais falsos positivos, diminuindo o valor preditivo positivo. A redução do limiar do teste aumenta a sensibilidade, mas diminui a especificidade, e as razões de verossimilhança combinam ambos para mover a probabilidade pré-teste em direção a uma probabilidade pós-teste.

Clinical relevance

Essas medidas explicam por que um rastreamento positivo é geralmente provisório e necessita de testes diagnósticos confirmatórios, e por que o rastreamento de uma população de baixa prevalência gera muitos alarmes falsos. Os conceitos são centrais para a avaliação da acurácia publicada dos testes de rastreamento; eles descrevem como a evidência do teste é interpretada e não substituem o julgamento clínico sobre os resultados de um indivíduo.

Epidemiology

Como o valor preditivo depende da prevalência, o mesmo teste tem um desempenho diferente em diferentes populações: em um grupo de alto risco, um resultado positivo é mais provável de ser verdadeiro, enquanto em uma população assintomática geral, a maioria dos positivos pode ser falsa. É por isso que o rastreamento é direcionado a grupos nos quais a condição é comum o suficiente para que os benefícios da detecção superem os danos dos falsos positivos e da investigação subsequente.

Evidence & guidelines

Os padrões para relatar a acurácia diagnóstica e de rastreamento enfatizam um padrão de referência explícito e um espectro representativo de pacientes, uma vez que a composição dos casos e a verificação podem inflar a acurácia aparente. Os relatos educacionais de Altman e Bland (1994) continuam sendo referências amplamente utilizadas para as definições, e os critérios do programa de rastreamento exigem que um teste adequado e suficientemente preciso exista antes que o rastreamento populacional seja oferecido (Wilson & Jungner, 1968).

History

A lógica dois por dois de sensibilidade e especificidade foi formalizada para a medicina em meados do século XX e tornou-se padrão com o crescimento do rastreamento em massa. O reconhecimento de que o valor preditivo depende da prevalência, e a posterior popularização das razões de verossimilhança para o raciocínio à beira do leito, refinaram a forma como clínicos e epidemiologistas interpretam os resultados dos testes.

Debates

Onde deve ser definido o ponto de corte de um teste de rastreamento?

Um limiar mais baixo detecta mais casos verdadeiros, mas multiplica os falsos positivos e os danos subsequentes, enquanto um limiar mais alto perde casos; o ponto de corte ideal depende dos custos relativos dos dois erros e permanece um julgamento carregado de valores, em vez de puramente estatístico.

Key figures

• Douglas Altman
• J. Martin Bland
• Leon Gordis

Seminal works

• altman-bland-1994
• altman-bland-1994b

Frequently asked questions

Por que um teste muito preciso ainda pode produzir principalmente falsos positivos?

Quando a condição é rara, o pequeno número de casos verdadeiros é superado pelo grande número de pessoas não afetadas; mesmo uma baixa taxa de falsos positivos aplicada a esse grande grupo pode gerar mais falsos positivos do que verdadeiros positivos, de modo que o valor preditivo positivo é baixo, apesar da alta especificidade.

Por que os testes de rastreamento geralmente visam alta sensibilidade?

O objetivo do rastreamento é evitar a perda de pessoas que têm a condição, então um teste sensível minimiza os falsos negativos; a desvantagem são mais falsos positivos, que são então resolvidos por testes diagnósticos confirmatórios.