Terapia de Substituição Renal

A terapia de substituição renal substitui a função excretora de rins com falha, removendo produtos residuais e excesso de fluidos, e ajudando a corrigir distúrbios eletrolíticos e ácido-base. Na unidade de terapia intensiva, é mais frequentemente administrada de forma contínua, e sua operação, monitoramento e manejo do circuito são uma parte importante da enfermagem de cuidados críticos.

Definition

A terapia de substituição renal é o uso de um circuito extracorpóreo e uma membrana semipermeável para realizar as funções excretoras dos rins — depuração de solutos e remoção de fluidos — em pacientes com insuficiência renal, administrada como modalidades contínuas, intermitentes ou híbridas.

Scope

Esta entrada introduz os princípios da terapia de substituição renal em pacientes críticos — os processos subjacentes de difusão e convecção, as principais modalidades, incluindo formas contínuas e intermitentes, e a ampla evidência sobre quando a terapia é iniciada. Apresenta-os como elementos essenciais de referência e não especifica prescrições, configurações ou regimes de anticoagulação para um paciente individual.

Core questions

• Que processos físicos permitem que um circuito extracorpóreo depure solutos e remova fluidos?
• Como as modalidades de substituição renal contínuas e intermitentes diferem, e quando cada uma é utilizada?
• O que a evidência mostra sobre o momento de iniciar a terapia de substituição renal na lesão renal aguda?

Key concepts

• Difusão e convecção
• Hemodiálise, hemofiltração e hemodiafiltração
• Terapia de substituição renal contínua (TRRC)
• Hemodiálise intermitente
• Ultrafiltração e remoção de fluidos
• Circuito extracorpóreo e anticoagulação
• Momento da iniciação
• Depuração de solutos e dose

Mechanisms

O sangue é circulado através de um circuito extracorpóreo e através de uma membrana semipermeável, onde os solutos são depurados por difusão (movimento ao longo de um gradiente de concentração, como na diálise) ou por convecção (arraste do solvente durante a ultrafiltração, como na hemofiltração), e o excesso de fluido é removido por ultrafiltração. A terapia de substituição renal contínua realiza isso lentamente ao longo de 24 horas, o que pode ser adequado para pacientes hemodinamicamente instáveis, enquanto a hemodiálise intermitente alcança uma depuração rápida em sessões mais curtas; o circuito requer manejo cuidadoso e geralmente alguma forma de anticoagulação (Tolwani, 2012). Ao controlar o balanço hídrico e as concentrações de solutos, a terapia também ajuda a corrigir os distúrbios eletrolíticos e ácido-base da insuficiência renal.

Clinical relevance

A terapia de substituição renal é uma modalidade comum de suporte orgânico em terapia intensiva, e a operação do circuito, o monitoramento da remoção de fluidos e o reconhecimento de complicações são responsabilidades definidas da enfermagem de cuidados críticos. Esta entrada descreve os princípios, modalidades e evidências para referência e educação; não é um protocolo para prescrever ou ajustar a terapia para qualquer paciente específico.

Evidence & guidelines

Revisões descrevem os princípios e a prática da terapia de substituição renal contínua para lesão renal aguda (Tolwani, 2012). O grande ensaio randomizado STARRT-AKI examinou se a iniciação acelerada versus padrão da terapia de substituição renal melhora os resultados em pacientes críticos com lesão renal aguda (STARRT-AKI Investigators, 2020), informando a discussão contínua sobre o momento ideal.

Debates

Momento da iniciação na lesão renal aguda

A questão de iniciar a terapia de substituição renal precocemente (antes que as indicações clássicas se desenvolvam) ou esperar foi testada em ensaios randomizados, com os principais ensaios não mostrando benefício de uma estratégia rotineiramente acelerada; o momento ideal permanece uma questão ativa.

Seminal works

• tolwani-2012
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre a terapia de substituição renal contínua e intermitente?

A terapia de substituição renal contínua depura solutos e remove fluidos lentamente ao longo de cerca de 24 horas e é frequentemente usada para pacientes hemodinamicamente instáveis, enquanto a hemodiálise intermitente alcança uma depuração mais rápida em sessões mais curtas.

Quando a terapia de substituição renal é iniciada na lesão renal aguda?

É usada para apoiar pacientes cuja insuficiência renal ameaça o equilíbrio de fluidos, eletrólitos ou ácido-base. Ensaios randomizados examinaram se iniciar mais cedo melhora os resultados, e um início rotineiramente acelerado não demonstrou ser benéfico, portanto, o momento permanece individualizado e debatido.