Terapia de Substituição Renal em Cuidados Intensivos

A terapia de substituição renal (TSR) é o uso de técnicas extracorpóreas para desempenhar as funções excretoras e homeostáticas do rim quando a lesão renal aguda se torna grave. Na unidade de terapia intensiva, pode ser administrada de forma contínua ou intermitente, e sua modalidade, tempo e dose têm sido objeto de grandes ensaios randomizados.

Definition

A terapia de substituição renal em cuidados intensivos é o suporte extracorpóreo — por terapia de substituição renal contínua, hemodiálise intermitente ou técnicas híbridas — usado para gerenciar a homeostase de solutos, fluidos e ácido-base em pacientes gravemente enfermos com lesão renal aguda grave.

Scope

Esta entrada descreve os princípios e modalidades da TSR para LRA em pacientes gravemente enfermos (técnicas contínuas, intermitentes e híbridas), as indicações convencionais e as evidências de ensaios sobre dose e tempo. É uma referência sobre conceitos e evidências, não um protocolo para prescrever diálise a um indivíduo.

Core questions

• Quais funções a terapia de substituição renal substitui na LRA grave?
• Como as modalidades contínuas e intermitentes diferem?
• Quais são as indicações convencionais para iniciar a TSR?
• O que as evidências randomizadas mostram sobre a dose e o momento da TSR?

Key concepts

• Terapia de substituição renal contínua (TSRC)
• Hemodiálise intermitente
• Terapias híbridas / intermitentes prolongadas
• Difusão e convecção (princípios de depuração)
• Dose e intensidade da TSR
• Momento de início (precoce vs. tardio)
• Indicações convencionais para TSR

Mechanisms

A TSR remove solutos e fluidos através de uma membrana semipermeável principalmente por difusão (hemodiálise) e convecção (hemofiltração), com modalidades contínuas funcionando lentamente ao longo de 24 horas e modalidades intermitentes funcionando mais rapidamente ao longo de algumas horas; as técnicas híbridas ficam entre as duas. A escolha entre as modalidades em cuidados intensivos equilibra a tolerância hemodinâmica, o controle de solutos e fluidos e a logística. Além da modalidade, a dose prescrita (efluente ou depuração) e o momento de início são as principais alavancas que os ensaios testaram.

Clinical relevance

A TSR é um pilar da nefrologia de cuidados intensivos para LRA grave, e a compreensão de suas modalidades, indicações e evidências de suporte é essencial para interpretar como o suporte renal é usado na unidade de terapia intensiva. Esta entrada transmite os conceitos e as evidências dos ensaios e não é uma base para decisões individuais de prescrição.

Epidemiology

Uma minoria de pacientes com LRA na unidade de terapia intensiva progride para exigir TSR, mas esse subgrupo apresenta alta gravidade da doença e mortalidade; as indicações convencionais para o início incluem hipercalemia refratária, acidose, sobrecarga de fluidos e complicações urêmicas, enquanto o momento na ausência de tais emergências tem sido estudado em ensaios.

Evidence & guidelines

A diretriz KDIGO de 2012 descreve as indicações, modalidades e princípios de dosagem para TSR na LRA. O Estudo VA/NIH ATN (Palevsky e colegas, 2008) não encontrou benefício de uma dose de TSR mais intensiva em relação a uma menos intensiva. Os ensaios sobre o momento de início divergiram: AKIKI (Gaudry e colegas, 2016) e IDEAL-ICU (Barbar e colegas, 2018) não encontraram benefício geral de sobrevida com o início mais precoce, e o grande ensaio STARRT-AKI (2020) também não encontrou benefício e sinalizou potenciais danos de uma estratégia acelerada, moldando uma abordagem geralmente cautelosa em relação ao momento.

History

O suporte renal extracorpóreo passou da hemodiálise intermitente para técnicas contínuas desenvolvidas nas décadas de 1970 e 1980 para atender pacientes gravemente enfermos hemodinamicamente instáveis, ajudando a definir a nefrologia de cuidados intensivos como um campo. A partir dos anos 2000, ensaios randomizados de dose de TSR (ATN, RENAL) e de momento de início (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) refinaram progressivamente a prática e moderaram o entusiasmo inicial por estratégias de alta intensidade ou precoces.

Debates

Quando a terapia de substituição renal deve ser iniciada em pacientes gravemente enfermos com LRA?

Múltiplos ensaios randomizados comparando o início mais precoce versus o atrasado na ausência de indicações de emergência geralmente não encontraram benefício de sobrevida com o início precoce, e alguns sinalizam danos, de modo que o momento ideal — e como individualizá-lo — permanece contestado.

Uma dose maior de TSR melhora os resultados?

Grandes ensaios, incluindo o estudo VA/NIH ATN, não encontraram benefício de suporte renal mais intensivo em relação a uma dose padrão, estabelecendo um alvo de dose em vez de escalonamento como a norma.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre a terapia de substituição renal contínua e intermitente?

A terapia de substituição renal contínua remove solutos e fluidos lentamente ao longo de cerca de 24 horas e é frequentemente usada para pacientes hemodinamicamente instáveis, enquanto a hemodiálise intermitente oferece depuração mais rápida ao longo de algumas horas; as técnicas híbridas combinam características de ambas.

Iniciar a diálise mais cedo em pacientes gravemente enfermos com LRA melhora a sobrevida?

Vários grandes ensaios randomizados comparando o início mais precoce versus o atrasado, em pacientes sem indicações de emergência, geralmente não encontraram benefício de sobrevida com o início mais precoce, o que apoia uma abordagem cautelosa em vez de reflexivamente precoce.