Terapia de Substituição Renal Contínua (TRSC)

A terapia de substituição renal contínua (TRSC) é uma forma lenta e contínua de purificação sanguínea extracorpórea utilizada para dar suporte a pacientes críticos com lesão renal aguda grave, particularmente aqueles hemodinamicamente instáveis. Ao remover solutos e água gradualmente ao longo de horas a dias, em vez de numa sessão intermitente curta, a TRSC visa proporcionar um controlo mais estável de fluidos e solutos com um stress circulatório menos abrupto.

Definition

A terapia de substituição renal contínua é uma técnica de purificação sanguínea extracorpórea administrada continuamente (tipicamente 24 horas por dia) para substituir a função excretora renal em pacientes críticos, removendo solutos por difusão e/ou convecção e água por ultrafiltração.

Scope

Este tópico aborda a justificação para a TRSC, as principais modalidades e os mecanismos de difusão e convecção nos quais se baseiam, as questões de dose e tempo que grandes ensaios clínicos abordaram, e como a TRSC se relaciona com a hemodiálise intermitente. É uma visão geral de referência-educacional da modalidade; não fornece prescrições, configurações de circuito, regimes de anticoagulação ou instruções específicas para o paciente.

Key concepts

• Difusão (diálise) e convecção (hemofiltração)
• Ultrafiltração e remoção de fluidos
• Modalidades CVVH, CVVHD e CVVHDF
• Dose de efluente (mL/kg/hora)
• Momento de início
• Tolerabilidade hemodinâmica versus hemodiálise intermitente
• Anticoagulação do circuito

Mechanisms

A TRSC faz circular o sangue através de um circuito extracorpóreo e uma membrana semipermeável. Os solutos são eliminados por difusão quando o dialisato flui em contracorrente ao sangue (princípio da hemodiálise) e por convecção quando um gradiente de pressão arrasta a água plasmática carregada de solutos através da membrana (hemofiltração), com o volume removido sendo substituído por fluido de substituição. A remoção líquida de fluidos é alcançada por ultrafiltração. Como a troca ocorre lenta e continuamente, as alterações osmolares e de volume são mais suaves do que na diálise intermitente, o que justifica a preferência pela TRSC em pacientes hemodinamicamente instáveis. A dose administrada é expressa como o fluxo de efluente normalizado para o peso corporal, e um circuito extracorpóreo geralmente requer anticoagulação para permanecer permeável.

Clinical relevance

A TRSC é uma modalidade central de suporte orgânico na nefrologia de cuidados intensivos, e a compreensão dos seus princípios, dose e tempo faz parte da interpretação da evidência de ensaios clínicos sobre suporte renal. Esta entrada descreve a modalidade e a evidência em torno dela para referência e educação; as escolhas sobre se, quando e como administrar a substituição renal para um determinado paciente pertencem à equipa de tratamento.

Epidemiology

Uma minoria substancial de pacientes com lesão renal aguda grave na unidade de terapia intensiva recebe alguma forma de terapia de substituição renal, e a TRSC é uma modalidade comumente usada para aqueles que são hemodinamicamente instáveis. Ensaios randomizados informaram a prática sobre a intensidade da terapia e sobre o momento de início.

History

A hemofiltração arteriovenosa contínua foi introduzida no final do século XX para dar suporte a pacientes instáveis que toleravam mal a diálise intermitente, e as técnicas venovenosas com bomba posteriormente substituíram a abordagem arteriovenosa original. O ensaio de Ronco (2000) chamou a atenção para a questão da dose administrada, o ensaio RENAT e estudos relacionados examinaram a intensidade da terapia, e ensaios como AKIKI (Gaudry, 2016) e STARRT-AKI (2020) abordaram o momento de início, moldando coletivamente como a substituição renal é prescrita na unidade de terapia intensiva.

Debates

Quando deve ser iniciada a terapia de substituição renal na LRA?

Se um início mais precoce e preventivo melhora os resultados em comparação com a espera por indicações convencionais foi testado em vários grandes ensaios com resultados diferentes, e o balanço das evidências não apoia o início precoce de rotina na ausência de indicações urgentes.

Uma dose administrada mais alta melhora os resultados?

Após sinais iniciais sugerirem benefício de terapia de maior intensidade, ensaios maiores não confirmaram uma vantagem nos resultados para doses de efluente mais altas, reorientando a atenção para a administração de uma dose adequada em vez de máxima.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

Como a TRSC difere da hemodiálise intermitente?

A TRSC remove solutos e fluidos lenta e continuamente ao longo de muitas horas, enquanto a hemodiálise intermitente o faz rapidamente ao longo de algumas horas; a abordagem gradual é geralmente melhor tolerada por pacientes hemodinamicamente instáveis.

Como a TRSC remove resíduos e fluidos?

Ela elimina solutos por difusão através de uma membrana (diálise) e/ou por convecção (hemofiltração), e remove o excesso de água por ultrafiltração, tudo dentro de um circuito extracorpóreo.