Lesão Renal Aguda em Cuidados Intensivos

A lesão renal aguda (LRA) é um declínio abrupto da função renal, definido por um aumento da creatinina sérica e/ou uma diminuição do débito urinário ao longo de horas a dias. É uma das complicações orgânicas mais frequentes na unidade de terapia intensiva, onde geralmente surge no contexto de sepse, choque, cirurgia de grande porte ou exposição nefrotóxica, e onde marca independentemente um risco maior de morte e de doença renal crônica posterior.

Definition

A lesão renal aguda é uma redução abrupta (dentro de 7 dias) da função renal, identificada por um aumento da creatinina sérica de pelo menos 0,3 mg/dL em 48 horas ou para pelo menos 1,5 vezes o valor basal, ou por uma redução sustentada do débito urinário, e classificada em três estágios de gravidade crescente pelos critérios KDIGO.

Scope

Este tópico abrange a definição e o estadiamento da LRA, suas principais causas e mecanismos em pacientes criticamente enfermos, os critérios de consenso usados para reconhecê-la e sua importância prognóstica e epidemiológica. É uma entrada de referência-educacional que descreve como a LRA é conceituada e classificada; não fornece protocolos de manejo, ordens de fluidos ou dosagem de medicamentos.

Key concepts

• Estadiamento KDIGO da LRA
• Critérios de creatinina sérica e débito urinário
• Causas pré-renais, intrínsecas (necrose tubular aguda) e pós-renais
• LRA associada à sepse
• Transição de LRA para doença renal crônica
• Biomarcadores de lesão tubular
• Definições antecedentes RIFLE e AKIN

Mechanisms

A LRA em pacientes criticamente enfermos geralmente reflete uma combinação de perfusão renal reduzida, inflamação sistêmica e lesão microcirculatória e tubular. Classicamente, as causas são agrupadas como pré-renal (hipoperfusão por hipovolemia ou choque), intrínseca (necrose tubular aguda, nefrotóxica ou isquêmica) e pós-renal (obstrução). Na sepse, mecanismos hemodinâmicos, inflamatórios e metabólicos atuam em conjunto, em vez de um único insulto isquêmico. Como a creatinina aumenta apenas depois que a função já diminuiu, as definições funcionais capturam a lesão com um atraso, o que motivou o interesse em biomarcadores mais precoces de estresse tubular. Mesmo quando a função renal se recupera, um episódio de LRA pode deixar danos residuais que predispõem à doença renal crônica.

Clinical relevance

Reconhecer e estadiar a LRA é fundamental para os cuidados intensivos porque a síndrome é comum, afeta o manejo de fluidos, eletrólitos e medicamentos, e sinaliza um prognóstico pior. Esta entrada explica como a LRA é definida e estadiada para fins de avaliação de evidências e educação; as decisões sobre o diagnóstico, fluidos ou terapia de um paciente individual são de responsabilidade da equipe assistente e estão fora de seu escopo.

Epidemiology

A LRA é identificada em uma grande proporção de internações em unidades de terapia intensiva quando os critérios de consenso são aplicados, e uma minoria significativa de pacientes afetados progride para estágios graves ou requer terapia de substituição renal. A sepse é o principal fator contribuinte em coortes de pacientes criticamente enfermos, e os sobreviventes de LRA grave apresentam um risco elevado a longo prazo de doença renal crônica e mortalidade.

History

Historicamente denominada insuficiência renal aguda, a síndrome por muito tempo careceu de uma definição uniforme, o que dificultava a comparação entre estudos. Os critérios RIFLE (2004) e a modificação AKIN (2007) introduziram definições graduadas e de consenso, e estas foram harmonizadas nos critérios KDIGO em 2012, que agora ancoram o diagnóstico, o estadiamento e a epidemiologia. A renomeação para lesão renal aguda refletiu o reconhecimento de que graus menores de lesão, aquém da insuficiência manifesta, também têm peso prognóstico.

Debates

A creatinina sérica é um marcador adequado de lesão renal aguda?

A creatinina aumenta tardiamente e é influenciada pela massa muscular, diluição e secreção tubular, de modo que detecta a lesão com atraso; se novos biomarcadores de lesão tubular devem complementar ou substituir os critérios funcionais para um reconhecimento mais precoce continua sendo uma questão ativa.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Como a lesão renal aguda é definida em cuidados intensivos?

Pelos critérios KDIGO: um aumento da creatinina sérica de pelo menos 0,3 mg/dL em 48 horas ou para pelo menos 1,5 vezes o valor basal em 7 dias, ou uma queda sustentada do débito urinário, com a gravidade classificada em três estágios.

Por que a LRA é importante além do episódio agudo?

Mesmo quando a função renal parece se recuperar, um episódio de LRA está associado a um risco maior a longo prazo de doença renal crônica e morte, razão pela qual a LRA e a DRC são descritas como síndromes interconectadas.